心血管主治医师考试：《答疑周刊》2019年第13期：

问题索引：

【问题】

一、请简述亚急性感染性心内膜炎的临床表现有哪些。

二、请简述亚急性感染性心内膜炎的并发症有哪些。

三、请简述诊断亚急性感染性心内膜炎的实验室和其他检查有哪些。

四、请简述亚急性感染性心内膜炎的治疗有哪些。

具体解答：

一、请简述亚急性感染性心内膜炎的临床表现有哪些。

从短暂性菌血症的发生至症状出现多在2周以内，但不少患者无明确的细菌进入途径可寻。

（一）发热

是感染性心内膜炎最常见的症状。

（二）心脏杂音

80%～85%的患者可闻心脏杂音，可由基础心脏病和（或）心内膜炎导致瓣膜损害所致。急性者要比亚急性者更易出现杂音强度和性质的变化，或出现新的杂音。瓣膜损害所致的新的或增强的杂音主要为关闭不全的杂音，尤以主动脉瓣关闭不全多见。金黄色葡萄球菌引起的急性心内膜炎起病时仅30%～45%有杂音，随瓣膜发生损害，75%～80%的患者可出现杂音。

（三）周围体征

包括：①淤点；②指和趾甲下线状出血；③Roth斑；④Osler结节；⑤Janeway损害，主要见于急性患者。

（四）动脉栓塞

赘生物引起动脉栓塞占20%～40%，栓塞可发生在机体的任何部位。脑、心脏、脾、肾、肠系膜和四肢为临床所见的体循环动脉栓塞部位。

（五）感染的非特异性症状

1.脾大

见于15%～50%、病程＞6周的患者，急性者少见。

2.贫血

IE时贫血较为常见，尤其多见于亚急性者，有苍白无力和多汗。主要由于感染抑制骨髓所致。多为轻、中度贫血，晚期患者有重度贫血。

二、请简述亚急性感染性心内膜炎的并发症有哪些。

（一）心脏

①心力衰竭为最常见并发症，主要由瓣膜关闭不全所致。

②心肌脓肿常见于急性患者，可发生于心脏任何部位，可穿破导致化脓性心包炎。

③急性心肌梗死大多由冠状动脉栓塞引起，以主动脉瓣感染时多见。

④化脓性心包炎不多见，主要发生于急性患者。

⑤心肌炎。

（二）细菌性动脉瘤

占3%～5%，多见于亚急性者。

（三）迁移性脓肿

多见急性患者，多发生于肝、脾、骨髓和神经系统。

（四）神经系统

约1/3患者有神经系统受累的表现：

①脑栓塞占其中1/2，大脑中动脉及其分支最常受累；

②脑细菌性动脉瘤，除非破裂出血，多无症状；

③脑出血，由脑栓塞或细菌性动脉瘤破裂所致；

④中毒性脑病，可有脑膜刺激征；

⑤脑脓肿；

⑥化脓性脑膜炎，不常见；

后三种情况主要见于急性患者，尤其金黄色葡萄球菌性心内膜炎。

（五）肾脏

大多数有肾损害，包括：

①肾动脉栓塞和肾梗死，多见于急性患者；

②免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎（后者可致肾衰竭），常见于亚急性患者；

③肾脓肿不多见。

三、请简述诊断亚急性感染性心内膜炎的实验室和其他检查有哪些。

（一）常规检验

1.尿液

常有显微镜下血尿和轻度蛋白尿。肉眼血尿提示肾梗死。红细胞管型和大量蛋白尿提示弥漫性肾小球性肾炎。

2.血液

亚急性者正常色素型正常细胞性贫血常见，白细胞计数正常或轻度升高，分类计数轻度核左移。

（二）免疫学检查

25%的有高丙种球蛋白血症。80%者出现循环中免疫复合物。病程6周以上的亚急性患者中50%类风湿因子试验阳性。血清补体降低见于弥漫性肾小球肾炎。

（三）血培养

是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法。

（四）X线检查

肺部多处小片状浸润阴影提示脓毒性肺栓塞所致肺炎。左心衰竭时有肺淤血或肺水肿征。主动脉细菌性动脉瘤可致主动脉增宽。细菌性动脉瘤有时需经血管造影诊断。CT扫描有助于脑梗死、脓肿和出血的诊断。

（五）心电图

偶可见急性心肌梗死或房室、室内传导阻滞，后者提示主动脉瓣环或室间隔脓肿。

（六）超声心动图

超声心动图发现赘生物、瓣周并发症等支持心内膜炎的证据，可帮助明确IE诊断。经胸超声检查可检出50%～75%的赘生物。

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