心血管主治医师考试：《答疑周刊》2019年第11期：

问题索引：

【问题】

一、请简述二尖瓣关闭不全的治疗有哪些。

二、请简述主动脉瓣狭窄的临床表现有哪些。

三、请简述主动脉瓣狭窄的治疗有哪些。

四、请简述主动脉瓣狭窄的并发症有哪些。

具体解答：

一、请简述二尖瓣关闭不全的治疗有哪些。

（一）内科治疗

1.急性

内科治疗目的是降低肺静脉压，增加心排出量。动脉扩张剂可减低体循环血流阻力，故能提高主动脉输出量。如已发生低血压，不宜使用，可行主动脉球囊反搏。

2.慢性

无症状、心功能正常者无需特殊治疗，但应定期随访，重点预防风湿热复发和预防感染性心内膜炎。无症状且为窦性心律的二尖瓣关闭不全患者，若无左心房和左心室的扩张及肺动脉高压，其运动不受限制。已有症状的二尖瓣反流，ACEI已证明能减低左心室容积，缓解症状。如合并房颤，应长期抗凝治疗，INR目标值同二尖瓣狭窄。

（二）手术治疗

（1）急性：在药物控制症状的基础上，采取紧急或择期手术治疗。

（2）慢性：手术适应证：

①重度二尖瓣关闭不全伴心功能NYHAⅢ或Ⅳ级；

②心功能NYHAⅡ级伴心脏增大，左室收缩末期容量指数（LVESVI）＞30ml/m2；

③重度二尖瓣关闭不全，左室射血分数（LVEF）减低，左室收缩及舒张末期内径增大，LVESVI高达60ml/m2，虽无症状也应考虑手术治疗。

二、请简述主动脉瓣狭窄的临床表现有哪些。

（一）症状

1.呼吸困难

劳力性呼吸困难为晚期肺淤血引起的常见首发症状，进而可发生阵发性夜间呼吸困难、端坐呼吸和急性肺水肿。

2.心绞痛

重度主动脉瓣狭窄的患者，心绞痛是最早出现也是最常见的症状。

3.晕厥

多发生于直立、运动中或运动后即刻，少数在休息时发生，由于脑缺血引起。

（二）体征

1.心界

正常或轻度向左扩大，心尖区可触及收缩期抬举样搏动。

2.心音

主动脉瓣钙化僵硬，第二心音主动脉瓣成分减弱或消失。第二心音中主动脉瓣成分延迟，严重狭窄者可呈逆分裂。肥厚的左心房强有力收缩产生明显的第四心音。

3.心脏杂音

典型杂音为：粗糙而响亮的射流性杂音，3/6级以上，递增-递减型，向颈部传导，在胸骨右缘1～2肋间听诊最清楚常伴震颤。

三、请简述主动脉狭窄的治疗有哪些。

（一）内科治疗主要目的为预防感染性心内膜炎；无症状的轻度狭窄患者每2年复查一次，中度和重度狭窄的患者应避免剧烈体力活动，每6～12个月复查1次。心力衰竭患者等待手术过程中，可慎用利尿剂以缓解肺充血。出现房颤，应尽早电复律，否则可能导致急性左心衰竭。ACEI及β受体拮抗剂不适用于主动脉瓣狭窄患者。

（二）手术治疗

1.人工瓣膜置换术

为治疗成人主动脉狭窄的主要方法。手术指征为重度狭窄伴心绞痛、晕厥或心力衰竭症状为手术的主要指征。无症状患者，如伴有进行性心脏增大和（或）明显左心室功能不全，也应考虑手术。

2.直视下行瓣膜交界处分离术

适用于儿童和青少年的非钙化性先天性主动脉瓣严重狭窄，甚至包括无症状者。

3.经皮球囊主动脉瓣成形术

适应证包括：

①由于严重主动脉瓣狭窄的心源性休克者；

②严重主动脉瓣狭窄需急诊非心脏手术治疗，因有心力衰竭而具极高手术危险者，作为以后人工瓣膜置换的过渡；

③严重主动脉狭窄的妊娠妇女；

④严重主动脉瓣狭窄，拒绝手术治疗的患者。

4.经皮主动脉瓣置换术

在一些不适外科手术的高危患者中（如极高龄、慢性肺部疾病、肾衰竭、贫血、肿瘤）使用。

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