心血管主治医师考试：《答疑周刊》2019年第7期：

问题索引：

【问题】

一、请介绍稳定型心绞痛的治疗。

二、请简述非ST段抬高型急性冠脉综合征的临床表现。

三、请简述非ST段抬高型急性冠脉综合征的治疗。

具体解答：

一、请介绍稳定型心绞痛的治疗。

治疗原则是改善冠状动脉的血供和降低心肌的耗氧，同时预防心肌梗死和死亡。

（一）发作时的治疗

1.休息

发作时立刻休息，症状即可逐渐消失。

2.药物治疗

较重的发作，可使用作用较快的硝酸酯制剂。

（1）硝酸甘油：

可用0.3～0.6mg，置于舌下含化，迅速为唾液所溶解而吸收，1～2分钟即开始起作用，约半小时后作用消失。

（2）硝酸异山梨酯：

可用5～10mg，舌下含化，2～5分钟见效，作用维持2～3小时。还有供喷雾吸入用的制剂。

在应用上述药物的同时，可考虑用镇静药。

（二）缓解期的治疗

1.生活方式的调整

宜尽量避免各种确知足以诱致发作的因素。调节饮食，戒烟限酒。调整日常生活与工作量；减轻精神负担；保持适当的体力活动。

2.药物治疗

改善缺血、减轻症状的药物。

（1）β受体阻滞剂：

阻断拟交感胺类对心率和心收缩力受体的刺激作用，减慢心率、降低血压，减低心肌收缩力和氧耗量，还减低运动时血流动力的反应，使在同一运动量水平上心肌氧耗量减少；使不缺血的心肌区小动脉（阻力血管）缩小，从而使更多的血液通过极度扩张的侧支循环（输送血管）流入缺血区。

使用本药要注意：

①本药与硝酸酯类合用有协同作用；

②停用本药时应逐步减量，如突然停用有诱发心肌梗死的可能；③低血压、支气管哮喘以及心动过缓、二度或以上房室传导阻滞者不宜应用。

（2）硝酸酯制剂：

为内皮依赖性血管扩张剂，能减少心肌需氧和改善心肌灌注，从而减低心绞痛发作的频率和程度，增加运动耐量。

（3）钙通道阻滞剂：

抑制心肌收缩，减少心肌氧耗；扩张周围血管，降低动脉压，减轻心脏负荷；改善心肌的微循环。更适用于同时有高血压的患者。

（4）曲美他嗪：

通过抑制脂肪酸氧化和增加葡萄糖代谢，改善心肌氧的供需平衡而治疗心肌缺血。

预防心肌梗死，改善预后的药物有：

（1）阿司匹林：

通过抑制环氧化酶和血栓烷A2的合成达到抗血小板聚集的作用，所有患者只要没有药物禁忌证都应服用。

（2）氯吡格雷：

通过选择性不可逆的抑制血小板二磷酸腺苷受体而阻断ADP依赖激活的血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa复合物，有效地减少ADP介导的血小板激活和聚集。不能耐受阿司匹林的患者可用氯吡格雷替代治疗。

（3）β受体阻滞剂：

长期服用可显著降低死亡等心血管事件。

（4）他汀类药物：

有效降低TC、LDL-C，还有延缓斑块进展、稳定斑块和抗炎等调脂以外的作用。

（5）ACEI或ARB：

可以使冠心病患者的心血管死亡、非致死性心肌梗死等主要终点事件的相对危险性显著降低。

3.血管重建治疗

（1）经皮冠状动脉介入治疗：随着技术的进步，介入治疗效果不断提高，不仅可以改善生活质量，而且可以明显降低高危患者的心肌梗死的发生率和死亡率。

（2）冠状动脉旁路移植术。

（3）心脏康复：运动锻炼疗法，谨慎安排进度适宜的运动锻炼有助于促进侧支循环的形成，提高体力活动的耐受量而改善症状。

三、请简述非ST段抬高型急性冠脉综合征的治疗。

治疗主要有两个目的：即刻缓解缺血和预防严重的不良后果（即死亡或心肌梗死或再梗死）。

一般处理：卧床休息，床边24小时心电监测。有呼吸困难、发绀者应给氧吸入，维持血氧饱和度达到90%以上，烦躁不安、剧烈疼痛者可给予吗啡5~10mg，皮下注射。如有必要应重复检测心肌坏死标记物。如患者未使用他汀类药物，无论血脂是否增高均应及早使用他汀类药物。

药物治疗

1.抗心肌缺血药物

（1）硝酸酯类药：含化或喷雾吸入硝酸酯类制剂往往不能缓解症状，一般建议每隔5分钟一次，共用3次。

（2）β受体阻滞剂：无低血压等禁忌证者，应及早开始用β受体阻滞剂，口服β受体阻滞剂的剂量应个体化。少数情况下，如伴血压明显升高，心率增快者可静脉应用，停药后20分钟内作用消失。

（3）非二氢吡啶类钙拮抗剂：治疗变异型心绞痛以钙通道阻滞剂的疗效最好。本类药也可与硝酸酯同服，停用这些药时宜逐渐减量然后停服，以免诱发冠状动脉痉挛。

2.抗血小板治疗

阿司匹林、氯吡格雷是非ST段抬高型急性冠脉综合征中的重要治疗措施，其目的在于防止血栓形成。联合治疗推荐12个月。

3.抗凝治疗

用于中危和高危的非ST段抬高型急性冠脉综合征。常用低分子肝素、磺达肝癸钠、普通肝素、比伐芦定。

4.调脂治疗

无论基线血脂水平如何，UA/NSTEMI患者应尽早（24小时内）开始使用他汀类药物。

5.ACEI或ARB

长期应用能降低心血管事件发生率，应该在第一个24小时内给予口服 ACEI，不能耐受ACEI者可用ARB替代。

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