心血管主治医师考试：《答疑周刊》2019年第3期：

问题索引：

【问题】

一、请总结心脏电复律的适应证、禁忌证。

二、请说明人工心脏起搏器的适应证。

三、请总结心脏骤停的急救措施。

具体解答：

二、请说明人工心脏起搏器的适应证。

1.永久起搏器植入适应证

（1）心脏传导阻滞：完全性房室传导阻滞、二度Ⅱ型房室传导阻滞、双侧分支和三分支传导阻滞、伴有心动过缓引起的症状尤其有阿-斯综合征发作或心力衰竭者。

（2）病态窦房结综合征：心室率极慢引起心力衰竭、黑蒙：晕厥或心绞痛，伴心动过缓-心动过速综合征者。

（3）反复发作的颈动脉窦性昏厥和（或）心室停搏。

（4）异位快速心律失常，药物治疗无效者，应用抗心动过速起搏器或自动复律除颤器。

2.临时起搏器植入适应证

（1）可逆病因导致的有血流动力学障碍的心动过缓，如急性心肌梗死、急性心肌炎、电解 质紊乱、药物过量等。

（2）外科手术前后的“保护性”应用（防止发生心动过缓）。

（3）心脏病的诊断包括快速起搏负荷试验，协助进行心脏电生理检查。

三、请总结心脏骤停的急救措施。

心脏骤停抢救成功的关键是尽早进行心肺复苏和尽早进行复律治疗。心肺复苏又分初级心肺复苏和高级心肺复苏。可按照以下顺序进行：

（一）识别心脏骤停

①意识消失；②颈、股动脉搏动消失；③呼吸呈叹气样或抽气样；④皮肤苍白或明显发绀；⑤心音消失。

早而可靠的确立心脏骤停的临床征象是：意识突然丧失伴以大动脉搏动消失。

（二）呼救

在不延缓实施心肺复苏的同时，紧急通知急救医疗系统。

（三）初级心肺复苏

即基础生命活动的支持。

1.胸外按压和早期除颤

强调胸外按压在CPR中最重要，与抢救成功率息息相关，高品质CPR可明显提高存活率；心脏体外电除颤是最有效的纠正室速、室颤的方法，条件具备后应及早实施。

2.开放气道

保持呼吸道通畅是成功复苏的重要一步。

3.人工呼吸

开放气道后首先给予2次人工呼吸，建议按压通气比例为30： 2.气管内插管是建立人工气道的最好方法。

高品质CPR要点：

①以100？120次/分的速率实施胸外按压。②按压深度至少达为5？6cm.③每次按压后让胸部完全回弹。④尽可能减少按压中断。⑤避免过度通气。

（四）高级心肺复苏

即高级生命支持（ALS），是在基础生命支持的基础上，应用辅助设备、特殊技术等建立更为有效的通气和血运循环，主要措施包括气管插管建立通气、除颤转复 心律成为血流动力学稳定的心律、建立静脉通路并应用必要的药物维持已恢复的循环。患者发生心脏骤停，出现无脉室速、室颤，抢救流程相同；出现无脉电活动、心脏停搏时，抢救流程相同。

1.通气与氧供

如果患者自主呼吸没有恢复可尝试尽早行气管插管，充分通气的目的是纠正低氧血症和充分排出二氧化碳。

2.电除颤 心脏骤停时最常见的心律失常是心室颤动。终止室颤最有效的方法是电除颤。采用双向波电除颤可以选择150？200J，使用单项波电除颤应选择3

60J.一次电击后应继续CPR，5个周期的CRP后（约2分钟）再次分析心律，必要时再次除颤。

起搏治疗：对心脏骤停者不推荐使用起搏治疗，对有症状心动过缓者考虑起搏治疗。如患者出现严重症状，尤其是当高度房室传导阻滞发生在希氏束以下时，应立即施行起搏治疗。如患者对经皮起搏没有反应，需要经静脉起搏治疗。

3.药物治疗

心脏骤停患者在进行心肺复苏时应尽早开通静脉通道。周围静脉通常选用肘前静脉或颈外静脉。中心静脉可选用颈内静脉、锁骨下静脉和股静脉。如果静脉穿刺无法完成，某些复苏药物可经气管给予。

肾上腺素是CPR的首选药物。用于电击无效的室颤及无脉室速、心脏停搏或无脉性电生理活动。常规给药方法是静脉推注1mg，每3？5分钟重复1次。

心脏骤停或复苏时间过长者，或早已存在代谢性酸中毒、高钾血症者可适当补充碳酸氢钠，应避免产生碱中毒。

给予数次除颤加CPR及肾上腺素之后仍然是室颤或无脉室速，考虑给予抗心律失常药。常用药物胺碘酮、利多卡因。

对一些难治性多形性室速、尖端扭转型室速、快速单形性室速及难治性心室颤动，可试用静脉β受体拮抗剂。异丙肾上腺素或心室起搏可能有效终止心动过缓和药物诱导的尖端扭转室速。当室颤或无脉室速与长QT间期的尖端扭转型室速相关时，应用硫酸镁稀释后推注。

缓慢性心律失常处理不同于心脏骤停。若存在明显症状，可应用阿托品、肾上腺素、多巴胺治疗，必要时行经皮起搏治疗或者经静脉起搏治疗。上述治疗的同时应积极寻找可能存在的可逆性病因，如低血容量、低氧血症、心脏压塞、张力性气胸、药物过量、低体温及高钾血症等，并给予相应治疗。

患者出现快速型心律失常，但未发生心脏骤停，若同时存在明显症状，应积极行同步电复律治疗，若患者不合并不稳定的血流动力学相关临床表现，可先尝试先给予抗心律失常药物治疗。

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