内科主治医师考试:《答疑周刊》2018年第47期:
问题索引:
一、【问题】糖尿病的诊断标准和分型是什么?
二、【问题】糖尿病的临床表现是什么?
具体解答:
注:IFG和IGT统称为葡萄糖调节受损(IGR),也称糖尿病前期;2003年ADA将正常空腹血糖修订为<5.6mmol/L,IFG修订为5.6~6.9mmol/L.此外,急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时性血糖增高,不能以此时的血糖值诊断糖尿病,须在应激消除后复查。
糖尿病分型
1.1型糖尿病
2.2型糖尿病
3.其他特殊类型糖尿病
(1)胰岛β细胞功能的基因缺陷。
(2)胰岛素作用的基因缺陷。
(3)胰腺外分泌疾病。
(4)内分泌疾病:肢端肥大症、库欣综合征、胰高血糖素瘤、嗜铬细胞瘤等。
(5)药物或化学品所致糖尿病。
(6)感染:先天性风疹、巨细胞病毒感染等。
(7)不常见的免疫介导糖尿病:僵人(stiffman)综合征、抗胰岛素受体抗体(B型胰岛素抵 抗)、胰岛素自身免疫综合征等。
(8)其他与糖尿病相关的遗传性综合征。
4.妊娠糖尿病
指妊娠期间发生的不同程度的糖代谢异常。不包括孕前已诊断或已患糖尿病的患者,后者称为糖尿病合并妊娠。
分型诊断最重要的是鉴别T1DM和T2DM,主要根据疾病的临床特点和发展过程,结合 胰岛β细胞自身抗体和β细胞功能检查结果而进行临床综合分析判断。
二、【问题】糖尿病的临床表现是什么?
【解答】临床表现
(一)代谢紊乱症状群
1.最典型的症状是三多一少,即多饮、多尿、多食和体重减轻。
2.乏力、视力模糊、皮肤瘙痒等。
3.餐前反应性低血糖是病情轻的2型糖尿病的早期表现。
(二)并发症
1.急性并发症(详见下文)
DKA、高血糖高渗状态、乳酸性酸中毒、低血糖昏迷。
2.慢性并发症
(1)大血管病变:主要侵犯冠状动脉、脑动脉、肾动脉和肢体外周动脉等。
(2)微血管病变:主要表现在视网膜、肾、神经和心肌组织,其中尤以糖尿病肾病和视网膜病变为重要。
糖尿病肾病:是T1DM患者的主要死亡原因。
糖尿病肾病分为4期:
I期:临床无肾病表现,仅有血流动力学改变,此时GFR升高,肾脏体积增大,肾小球和肾小管肥大,可有一过性微量蛋白尿。1型糖尿病可无高血压,而2型糖尿病可出现高血压。
Ⅱ期:出现持续微量白蛋白尿,大多数患者GFR正常或升高,临床无明显自觉症状。肾脏病理以出现肾小球/肾小管基底膜增厚、系膜区增宽。
Ⅲ期:已有明显的临床表现,蛋白尿/白蛋白尿明显增加(尿白蛋白排出率>200mg/24h,蛋白尿>500mg/24h),GFR开始下降,但血肌酐正常。肾脏病理出现K-W结节,出/入球小动脉透明样变等。
IV期:出现大量蛋白尿,肾功能持续减退直至终末期肾衰竭。合并糖尿病其他微血管并发症。
糖尿病性视网膜病变:成人新发失明最常见的病因。糖尿病视网膜病变诊断依据散瞳后检眼镜可观察的指标来分级。糖尿病性视网膜病变的国际临床分级见下表。
3.神经系统并发症
(1)中枢神经系统并发症:
①伴随严重DKA、高血糖高渗状态或低血糖症出现的神志改变;②缺血性脑卒中;③脑老化加速及老年性痴呆等。
(2)糖尿病周围神经病变:
最常见的类型是远端对称性多发性神经病变,主要表现为手足末端感觉异常、麻木、疼痛、感觉异常等。
(3)自主神经病变:
多影响胃肠道、泌尿生殖系统等。表现为胃排空延迟、腹泻、便秘、尿失禁、尿潴留、排汗异常、阳痿等。
4.糖尿病足
是截肢、致残的主要原因,表现为足部畸形、胼胝、溃疡、坏疽等。
5.眼部病变
白内障、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体病变等。
(三)感染性疾病
皮肤疖痈、真菌性阴道炎、巴氏腺炎、结核、泌尿系感染等。
(四)常见伴发病
有些T1DM患者伴有自身免疫性疾病,可根据症状和体征考虑筛查。T2DM常伴随肥胖、高血压、血脂异常及阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征等。
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