内科主治医师考试：《答疑周刊》2018年第45期：

问题索引：

一、【问题】甲状腺功能亢进症的病因、发病机制是什么？

二、【问题】甲状腺功能亢进症的临床表现是什么？

三、【问题】甲状腺功能亢进症的辅助性检查是什么？

具体解答：

病因及发病机制

（一）遗传因素

有家族发病倾向，是多基因、多因素的遗传性疾病。

（二）自身免疫因素

自身免疫因素在本病起着重要作用。GD的主要特征是血清中存在针对甲状腺细胞TSH受体的特异性自身抗体，称为TSH受体抗体（TRAb）。TRAb具有异质性，分刺激性及抑制性两大类：①TSH受体刺激性抗体（TSAb），直接作用于甲状腺细胞膜上的TSH受体，通过腺苷酸环化酶信号系统刺激甲状腺细胞增生，分泌亢进，是Graves病的主要病因。②TSH受体刺激阻断性抗体（TSBAb）：抑制TSH与其受体结合，并阻断TSH的作用。

二、【问题】甲状腺功能亢进症的临床表现是什么？

【解答】临床表现

（一）甲状腺激素过多综合征

1.高代谢综合征

2.精神神经系统 易激动、烦躁失眠、轻躁狂症、淡漠、抑郁；手细震颤、肌震颤。

3.心血管系统 心率增快、心音亢进、脉压增大、房性期前收缩等。

4.消化系统 易饥多食或厌食、大便次数增多。黄疸、肝功能异常。

5.肌肉、骨骼系统

（1）近端肌群无力。

（2）低钾性周期性麻痹，多见于青年男性。

（3）重症肌无力，共存自身免疫疾患。

（4）骨质疏松伴尿钙磷、羟脯氨酸增多。

（5）Graves肢端病：增生性骨膜下骨炎、类杵状指趾、肥大性骨关节病。

6.生殖系统

月经稀少、闭经。阳痿，男性乳腺发育。

7.造血系统

白细胞总数较低，淋巴及单核细胞增多。血小板寿命缩短。可合并血小板减少性紫癜及贫血。

（二）甲状腺肿大

多呈弥漫性、对称性，较软，可伴震颤及杂音。少数位于胸骨后。

（三）甲状腺眼病（GO）

1.单纯性突眼

与交感神经兴奋性增高有关，女性突眼度＜16mm，男性突眼度＜18.6mm，可无自觉症状，仅眼征阳性，可恢复。

2.浸润性突眼（恶性突眼）

与自身免疫有关，恢复较困难。可单独存在或与甲亢并存。女性突眼度＞16mm，男性突眼度＞18.6mm；可合并眼肌麻痹、眼睑水肿增厚、角膜外露、畏光、流泪、斜视、复视，重则眼球固定、全眼球炎、失明。少数病人无甲亢表现或不同时发生。

（四）甲状腺毒症性心脏病

无其他原因可解释的心脏增大、心力衰竭、严重心律失常，在甲亢控制后心脏病情好转。

（五）甲亢合并周期性瘫痪

青年男性多见。发生于GD、结节性甲状腺肿、甲状腺炎或过量甲状腺激素应用中。诱因及发作同一般周期性瘫痪。轻者休息或自发缓解，重则需补钾。随甲亢控制，发作停止，甲亢复发则麻痹再现。

（六）甲状腺危象

1.诱因

感染、手术、创伤、精神刺激等。

2.临床表现

高热或过高热（体温≥39℃）、大汗、心动过速（140次/分以上）、厌食、恶心、呕吐、烦躁、焦虑不安、失水、休克、昏迷等。

三、【问题】甲状腺功能亢进症的辅助性检查是什么？

【解答】辅助性检查

（一）TSH 反映甲状腺功能最敏感的指标。

（二）血清总T3（TT3）、ST4（TT4）

为甲状腺功能基本筛选试验。TT3、TT4受血清甲状腺结合球蛋白（TBG）影响：妊娠、口服避孕药、病毒性肝炎可使其升高，低蛋白血症、雄激素、糖皮质激素、严重肝病等可使其降低。

（三）游离T3（FT3）、游离T4（FT4）

为具有生理活性的甲状腺激素，不受TBG影响，是诊断甲亢的主要指标。

（四）131I摄取率

甲亢吸碘率增高伴高峰前移。妊娠哺乳期禁用。多种因素影响本试验结果：降低I摄取见于含碘食物及药物、肾上腺皮质相关激素、抗甲状腺药物等，以及应激、腹泻、吸收不良综合征等；增加I摄取的因素：口服避孕药、肾病综合征等。

（五）甲状腺自身抗体测定

 TRAb是鉴别甲亢病因、诊断Graves病的重要指标之一。TSAb可作为治疗效果评价、停药时机确定及预测复发的最重要指征。TGAb、TPOAb在Graves病可呈弱阳性，强阳性则可能与桥本甲状腺炎并存。

（六）影像学检查

放射性核素、超声波、X线片、CT、MRI等可部分提示甲状腺及眼球后病变性质。

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