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主讲:师资团 6月11日19:00-21:30
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主讲:鸿雁等 6月12日19:00-21:00
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主讲:鸿雁 6月14日
详情心血管主治医师考试:《答疑周刊》2018年第43期:
二、【问题】癫痫的国际分类和临床表现是什么?
【解答】国际分类和临床表现
依照病因可分为三大类:
(一)特发性癫痫 这类病人脑部并无可解释症状的结构变化或代谢异常,而和遗传因素有密切关系。
(二)症状性癫痫 多种脑部病损和代谢障碍所致,包括以下几方面:
1.先天性疾病 遗传性代谢障碍、脑畸形、先天性脑积水、染色体异常等。
2.产前和围产期疾病 产伤、脑挫伤、出血等。
3.高热惊厥后遗症
4.外伤 颅脑损伤。
5.炎性 各种细菌性脑膜炎、病毒性脑炎,脑寄生虫病感染等。各种自身免疫性疾病伴随脑损害和中枢神经系统炎性脱髓鞘性疾病。
6.中毒 铅、汞、一氧化碳、乙醇中毒,全身性疾病如妊高症、尿毒症等。
7.颅内肿瘤
8.脑血管疾病
9.营养、代谢性疾病 佝偻病、低血糖、糖尿病、甲状腺功能亢进症、甲状旁腺功能减退和维生素B6缺乏症等。
10.变性病 阿尔茨海默病、Lewy小体病和皮克病等。
(三)隐源性癫痫 临床表现为症状性癫痫,但现有检查手段不能发现明确的病因。
三、【问题】癫痫的诊断和鉴别诊断是什么?
【解答】诊断要点
(一)首先要确定是否为癫痫
1.病史 详细又准确的病史是诊断的主要依据,当病人不能诉述发作经过时,需向目睹者仔细了解发作全过程。包括当时环境,发作时程,发作时姿态、面色、声音,有无肢体抽搐及其大致顺序。了解发作时有无意识丧失对诊断全面性强直-阵挛发作非常关键,间接依据是舌咬伤、尿失禁。
2.脑电图检查 对诊断有很大帮助,尤其结合多种激发方法,如过度换气、闪光刺激,以及特殊电极如蝶骨电极等,约80%病人中发现异常。诊断仍需结合临床现象考虑。
(二)其次是判断癫痫的类型 主要依据患者临床表现区分,首先确定是部分性还是全身性发作,而后结合脑电图结果进一步确定患者的发作类型。
(三)判断癫痫的病因
1.区别特发性和症状性癫痫 主要综合考虑特发性癫痫的依据,例如:家族史,发病年龄,发作现象,脑电图记录以及体征等。
2.鉴别脑部和全身性疾病 对症状性癫痫,先需排除代谢性疾病,如低血糖症、低血钙症、氨基酸尿症。
3.探讨脑部疾病性质 体检中若发现局限性神经系统定位体征和视盘水肿等,应进一步做头部CT/MRI、脑血管造影等检查,明确病因。
鉴别诊断
1.全面性强直-阵挛发作应注意与癔症性抽搐鉴别。
2.失神发作应与晕厥相鉴别。
3.儿童癫痫和热性惊厥鉴别。
四、【问题】癫痫的治疗要点是什么?
【解答】治疗要点
(一)预防措施 预防各种致病因素,如产伤和颅脑外伤,以及多种涉及脑部的感染性疾病等。
(二)病因治疗 低血糖、低血钙等代谢紊乱者针对病因治疗。颅内占位病变应考虑手术治疗。
(三)对症治疗 一旦癫痫诊断成立而又无对因治疗的指征,即需进行药物治疗加以控制。常规用药原则是按发作类型用药,长期和规则用药以达到有效的稳态血药物浓度。对发作频繁、难以控制者,不强求完全控制。
1.药物的选择 依据痫性发作的类型,①失神发作首选乙琥胺、丙戊酸、拉莫三嗪;②青少年肌阵挛癫痫首选丙戊酸钠、拉莫三嗪,二线药物为左乙拉西坦、氯硝西泮;③部分性发作:成人首选卡马西平、苯妥英钠;儿童首选奥卡西平;老人首选加巴喷丁、拉莫三嗪。④全面强直-阵挛发作:卡马西平、丙戊酸钠、托吡酯、拉莫三嗪。
2.药物剂量 口服药量均自低限开始,如不能控制发作,再逐渐增加。
3.单药治疗 优先使用单一首选药物,如果一种药物达到有效血浓度而效果不明显,或因副作用而不能继续应用,则应撤下,改用次选药物。
4.合并用药 单药治疗有效但不能完全控制发作,或确诊为难治性癫痫的病例,或多种发作类型者可考虑合并用药。需避免使用两种化学结构类似,毒副作用相似的药物。
5.服用方法 每日总量一般均分数次服用。苯妥英钠有强碱性,宜在饭后服用。对于发作多在夜间和清晨的病人,用药可集中在下午和入睡前。
6.副作用 整个治疗期间,应注意药物副作用,给药前需作血、尿常规及肝、肾功能检查,以备对照。以后除定期体检外,每月复查血象,每季度作生化检查。
7.治疗终止 全面性强直-阵挛发作和单纯部分性发作,在完全控制4~5年后,失神发作在完全控制6个月后,复查EEG正常,可以考虑终止治疗。停药必须缓慢减量。病程越长,剂量越大,用药越多,停药越需缓慢。复杂部分性发作很少能完全控制,即使能控制,也需长期小剂量维持。
8.癫痫持续状态治疗 如患者出现全面强直阵挛性发作持续5分钟以上即考虑为癫痫持续状态。首先给予地西泮10~20mg缓慢静脉注射,而后改为静脉点滴地西泮。
9.手术治疗 手术目的是切除癫痫病灶,应当在皮质脑电图确定放电部位后进行。手术适应证为:有器质性病变的症状性癫痫,病变可以手术切除;癫痫灶不在主要功能区,手术易于进行而不会严重致残,药物治疗不满意;属于难治性癫痫。
心血管主治医师考试:《答疑周刊》2018年第43期(word版下载)
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