内科主治医师考试：《答疑周刊》2018年第36期：

问题索引：

一、【问题】短暂性脑缺血发作的辅助检查、诊断和鉴别诊断是什么？

二、【问题】短暂性脑缺血发作怎么治疗？

三、【问题】脑梗死的概念是什么？

四、【问题】脑梗死的临床表现是什么？

五、【问题】脑梗死的辅助检查、诊断和鉴别诊断是什么？

六、【问题】脑梗死的急诊治疗和护理，预防原则是什么？

具体解答：

一、【问题】短暂性脑缺血发作的辅助检查、诊断和鉴别诊断是什么？

【解答】辅助检查、诊断、鉴别诊断

（一）辅助检查

1.CT/MRI检查大多正常。

2.CTA/MRA/DSA/TCD血管狭窄、动脉粥样硬化改变。

（二）诊断

主要依靠病史。中老年患者突然出现局灶性脑功能缺损症状，符合颈内动脉或椎基底动脉系统及其分支缺血表现，并在短时间内完全恢复（多不超过1小时），应高度怀疑TIA.辅助检查有助于诊断。

（三）鉴别诊断

颈内动脉系统的TIA症状比较典型，其他疾病很少出现类似的表现。但基底动脉系统的TIA常常需要和其他疾病进行鉴别，主要是良性位置性眩晕，后者的眩晕症状在头部处于一定位置时发作，无脑干损害的体征。

二、【问题】短暂性脑缺血发作怎么治疗？

【解答】治疗

（1）抗血小板治疗：

非心源性栓塞性TIA推荐。一般单独应用阿司匹林（50-325mg/d）或氯吡格雷（75mg/d）；如卒中风险较高患者，如TIA或小卒中发病1个月内采用小剂量阿司匹林（50-150mg/d）联合氯吡格雷（75mg/d）治疗。

（2）抗凝治疗：

①心源性栓塞性TIA推荐，常用肝素、低分子肝素、华法林。华法林治疗目标为国际标准化比值比（INR）达到2-3.

②频繁发作的TIA或椎基底动脉系统TIA及对抗血小板治疗无效的病例也可考虑应用。

③人工瓣膜置换等卒中高风险的TIA患者可口服抗凝剂合并小剂量阿司匹林治疗。

（3）扩容治疗：

纠正低灌注，适用于血流动力型TIA.

（4）其他：

溶栓治疗；如有高纤维蛋白原血症，可选用降纤酶治疗；外科治疗：如颈内动脉狭窄超过70%可考虑。

三、【问题】脑梗死的概念是什么？

【解答】概念又称缺血性卒中，指各种原因所致的脑部血液供应障碍，导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死，而出现相应神经功能缺损的一类临床综合征。

四、【问题】脑梗死的临床表现是什么？

【解答】临床表现

（一）颈内动脉系统

颈内动脉主干闭塞时，在最严重的情况下可引起同侧大脑半球整个前2/3的梗死（常常致死性）和基底节梗死（豆纹动脉）。海马沟回疝形成。病人常深昏迷，多数死亡。颈内动脉近端闭塞可出现病灶同侧眼视力减退或失明，对侧肢体瘫痪、感觉障碍、偏盲，主侧半球受累时出现失语。患侧颈内动脉可闻血管收缩期杂音，并出现同侧Horner综合征。

大脑中动脉供应每一大脑半球的外侧部分，闭塞引起对侧上肢和面部为主的偏瘫和偏身感觉障碍，因损害视放射引起对侧同位性偏盲，优势半球受累可以引起失语，非优势半球损害出现视空间功能障碍。

大脑前动脉供应额叶和大脑半球内侧部分。闭塞如发生在前近端即前交通支以前，则常无症状；发生在前交通支远端闭塞，则出现对侧下肢运动、感觉障碍，伴或不伴有上肢轻微症状。面部一般不受累及。深穿支闭塞则影响内囊前支，可出现对侧中枢性面瘫及舌瘫。双侧大脑前动脉闭塞时，因为累及扣带回导致无动性缄默或欣快等精神症状及双侧脑性瘫痪。

（二）椎基底动脉系统

大脑后动脉供应枕叶，一侧闭塞时常见对侧同向偏盲及视力减退甚至皮质盲。主侧半球受累可见失语、失读、失认、失写等症状；非主侧半球受累可出现体象障碍。深穿支闭塞可出现对侧偏身感觉障碍、锥体外系体征、动眼神经麻痹、小脑性共济失调等。

椎基底动脉负责小脑、脑干、枕叶供血，部分闭塞可出现眩晕、眼球震颤、复视、构音障碍、吞咽困难、共济失调、交叉性瘫痪等症状。基底动脉主干闭塞时出现四肢瘫、延髓性麻痹、意识障碍，常常死亡。

脑桥基底动脉闭塞则出现闭锁综合征，病人表现为意识清楚、四肢瘫、双侧面瘫、延髓性麻痹，只能以眼球上下活动表达自己的意愿。

小脑后下动脉闭塞时出现延髓背外侧综合征，又称Wallenberg综合征，表现为眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤、吞咽困难、病侧灶软腭麻痹及声带麻痹，同侧Horner综合征和共济失调，同侧面部外侧及对侧半身痛、温觉减退。

基底动脉尖综合征为基底动脉系统多发部位的血栓形成，导致枕叶、小脑和脑干多发梗死，出现偏盲、皮质盲、复视、眩晕、眼震、偏瘫或四肢瘫、单侧或双侧感觉症状、小脑症状、呃逆、构音障碍、吞咽困难和昏迷。

五、【问题】脑梗死的辅助检查、诊断和鉴别诊断是什么？

【解答】辅助检查、诊断和鉴别诊断

（一）辅助检查

尽快完成颅脑CT/MRA检查；怀疑脑栓塞需完善：心电图、超声心动图检查明确是否为心源性；颈动脉超声明确颈动脉源性。

（二）诊断与鉴别诊断

（1）脑血栓形成：

中老年病人，长期高血压史或合并糖尿病，突然发生偏身感觉和运动障碍，或伴有失语，意识多清楚。应当尽可能在3个小时内做头颅CT，头颅CT 24-48小时后可见明显低密度灶。鉴别诊断应当区别导致脑血栓形成的不同原因，高血压动脉硬化可以通过MRA或TCD检查发现脑内大的动脉出现动脉硬化斑块，对于系统性血管炎常常可以发现自身抗体的出现，DSA检查提示相关存在串珠样改变。

（2）脑栓塞：

骤然起病，出现脑部局灶体征。急性起病时可伴意识不清、抽搐等症状。如合并心房颤动或其他心脏疾病时应首先考虑脑栓塞的诊断。头颅CT扫描可见低密度灶。

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