心血管内科主治医师考试：《答疑周刊》2018年第35期：

问题索引：

一、【问题】肝硬化如何治疗？

二、【问题】消化性溃疡的临床表现有什么？

三、【问题】消化性溃疡的实验室检查是什么？

具体解答：

一、【问题】肝硬化如何治疗？

（一）保护或改善肝功能

1.去除或减轻病因

（1）抗HBV治疗：复制活跃的HBV是肝硬化进展最重要的危险因素之一，对于HBV肝硬化失代偿，不论ALT水平如何，当HBV DNA阴性时，均应给予抗HBV治疗。

（2）抗HCV治疗。

（3）针对其他病因进行治疗。

2.慎用损伤肝脏的药物，避免不必要、疗效不明确的药物，减轻肝脏代谢负担。

3.维护肠内营养。

4.保护肝细胞。

（二）门静脉高压症状及其并发症治疗

1.腹水

（1）限制钠、水摄入：摄入钠盐500-800mg/d（氯化钠1.2-2.0g/d），入水量＜1000ml/d左右，如有低钠血症，则应限制在500ml以内。

（2）利尿：常联合使用保钾及排钾利尿剂，即螺内酯联合呋塞米，剂量比例约为l00mg：40mg.利尿效果不满意时，应酌情配合静脉输注白蛋白。利尿速度不宜过快，以免诱发肝性脑病、肝肾综合征等。

（3）经颈静脉肝内门腔分流术（TIPS）：是在肝内门静脉属支与肝静脉间置入特殊覆膜的金属支架，建立肝内门-体分流，降低门静脉压力，减少或消除由于门静脉高压所致的腹水和食管胃底静脉曲张出血。

（4）排放腹水加输注白蛋白。

（5）自发性腹膜炎：选用肝毒性小、主要针对革兰阴性杆菌并兼顾革兰阳性球菌的抗生素，如头孢哌酮或喹诺酮类药物等，疗效不满意时，根据治疗反应和药敏结果进行调整。

2.食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗及预防

（1）一级预防：针对已有食管胃底静脉曲张但尚未出血者，包括对因治疗、口服PPI或H2受体拮抗剂、非选择性β受体拮抗剂和内镜结扎治疗。

（2）二级预防：对已发生过出血史者，预防其再出血。

（二）其他并发症治疗

1.胆石症

应以内科保守治疗为主。

2.感染

自发性细菌性腹膜炎、胆道及肠道感染的抗生素选择，应遵循广谱、足量、肝肾毒性小的原则，首选第三代头孢菌素，如头孢哌酮+舒巴坦。其他如氟喹诺酮类、哌拉西林+他唑巴坦及碳青霉烯类抗生素，均可根据患者情况使用。

3.门静脉血栓形成

（1）抗凝治疗。

（2）溶栓治疗。

（3）TIPS：适用于血栓形成时间较长、出现机化的患者；肠切除的适应证是肠系膜血栓致肠坏死。

二、【问题】消化性溃疡的临床表现有什么？

典型的消化性溃疡腹痛有如下临床特点：

①慢性过程，病史可达数年至数十年；

②周期性发作，发作与自发缓解相交替，发作期可为数周或数月，缓解期亦长短不一，短者数周、长者数年；发作常有季节性，多在秋冬或冬春之交发病，可因精神情绪不良或过劳而诱发；

③发作时上腹痛呈节律性，表现为空腹痛即餐后2-4小时或（及）午夜痛，腹痛多为进食或服用抗酸药所缓解，腹痛性质多为灼痛，亦可为钝痛、胀痛、剧痛或饥饿样不适感。多位于中上腹，可偏右或偏左。一般为轻至中度持续性痛。腹痛多在进食或服用抗酸药后缓解。

体征：溃疡活动时上腹部可有局限性轻压痛，缓解期无明显体征。

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