内科主治医师考试：《答疑周刊》2018年第33期：

问题索引：

一、【问题】慢性肾功能不全非透析疗法的内容和原则？

二、【问题】慢性肾功能不全的透析指征是什么？

三、【问题】什么是血液透析、腹膜透析、CCRT？

具体解答：

（三）CRF的药物治疗

1.纠正酸中毒和水、电解质紊乱

（1）纠正代谢性酸中毒：主要为口服碳酸氢钠，轻者1.5-3.0g/d即可；中、重度患者3-15g/d，必要时可静脉输入。

（2）水钠紊乱的防治：适当限制钠摄入量，一般氯化钠摄入量应不超过6- 8g/d.有明显水肿、高血压者，钠摄入量一般说来2-3g/d.

（3）高钾血症的防治：当GFR＜25ml/min时，即应适当限制钾的摄入。当GFR＜10ml/min或血清钾水平＞5.5mmol/L时，则应更严格地限制钾摄入。对已有高钾血症的患者，还应采取更积极的措施。

2.高血压的治疗 

透析前血压应＜130/80mmHg，但维持透析患者血压一般不超过140/90mmHg.

3.贫血的治疗和rHuEPO的应用 

如排除失血等因素，Hb＜100g/L可开始应用rHuEPO治疗。在应用rHuEPO时，应同时重视补充铁剂。

4.低钙血症、高磷血症和肾性骨营养不良的治疗 

GFR＜30ml/min时，除限制磷摄入外，可应用磷结合剂口服。对明显高磷血症2.26mmol/L或血清钙浓度升高者，则应暂停应用钙剂。

对明显低钙血症患者，可口服1，25（OH）2D3（骨化三醇）0.25μg/d，连服2-4周；如血钙和症状无改善，可将用量增加至0.5μg/d；对血钙不低者，则宜隔日口服0.25μg.凡口服骨化三醇患者，使透析前患者血iPTH（全段甲状旁腺激素）保持在35-110pg/ml；维持性透析血iPTH保持在150-300pg/ml. 5.防治感染  抗生素的选择和应用原则，与一般感染相同，唯剂量需要根据GFR水平调整，应选用肾毒性最小的药物。

6.高脂血症的治疗 

对维持透析患者，高脂血症的标准宜放宽，血胆固醇水平保持在6.5-7.8mmol/L，血甘油三酯水平保持在1.7-2.3mmol/L为好。

二、【问题】慢性肾功能不全的透析指征是什么？

【解答】透析指征当CKD患者GFR在20ml/min即可开始透析前准备。当GFR在15-20ml/min时如果出现难以纠正的容量负荷过多或肺水肿、加速性或顽固性高血压、心包炎、持续而明显的恶心与呕吐、持续进展的尿毒症性脑病或神经病变症状时可开始肾脏替代治疗。当GFR＜15ml/min时可给予肾脏替代治疗。

三、【问题】什么是血液透析、腹膜透析、CCRT？

【解答】血液透析、腹膜透析、CRRT

（一）血液透析 

血液透析是其利用半透膜原理，通过溶质交换清除血液内的代谢废物、维持电解质和酸碱平衡，同时清除过多的液体。溶质清除主要依靠弥散，另一种方式是对流。

血液透析还可用于急性药物或毒物中毒。此外，还可应用于难治性充血性心力衰竭和急性肺水肿的急救，严重水、电解质、酸碱平衡紊乱等。一般每周3次，每次4-6小时，需调整透析剂量以达到透析充分。

（二）腹膜透析 

腹膜透析是利用患者自身腹膜为半透膜的特点，通过向腹腔内灌注透析液，实现血液与透析液之间溶质交换以清除血液内的代谢废物、维持电解质和酸碱平衡，同时清除过多的液体。腹膜对溶质的转运主要通过弥散方式，对水分的清除主要通过超滤。目前主要包括持续非卧床腹膜透析（CAPD）、间歇性腹膜透析（IPD）、夜间间歇性腹膜透析（NIPD）、持续循环腹膜透析（CCPD）、潮式腹膜透析（TPD）等。

因PD无需特殊设备、对血流动力学影响小、对残肾功能影响小、无需抗凝等优势，对某些慢性肾衰竭患者可优先考虑PD，如婴幼儿、儿童，心血管状态不稳定，明显出血或出血倾向，血管条件不佳或反复动静脉造瘘失败，残余肾功能较好，血液透析就诊不便等。

（三）连续性肾脏替代治疗 

连续性肾脏替代治疗（CRRT）是持续、缓慢清除溶质和水分的血液净化治疗总称。目前主要包括缓慢持续超滤（SCUF）、连续性静-静脉血液滤过（CVVH）、连续性静-静脉血液透析（CVVHD）、连续性静-静脉血液透析滤过（CVVHDF）、连续性高通量透析（CHFD）等。

CRRT相对普通血液透析具有以下特点：

①对血流动力学影响小，血渗透压变化小；

②可持续清除溶质和水分，维持内环境稳定，并为肠内、外营养创造条件；

③以对流清除为主，中、小分子物质同时清除；

④可实现床边治疗与急救。其适应证包括：重症急性肾损伤和慢性肾衰竭、多器官功能障碍（MODS）、脓毒症、心肺体外循环、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、充血性心力衰竭、急性重症胰腺炎、药物或毒物中毒、挤压综合征、肿瘤溶解综合征等。

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