心血管内科主治医师考试：《答疑周刊》2018年第32期：

问题索引：

一、【问题】慢性肺源性心脏病的临床表现和实验室检查是什么？

二、【问题】胸腔积液的病因和发病机制有什么？

三、【问题】如何鉴别良性与恶性胸水？

具体解答：

一、【问题】慢性肺源性心脏病的临床表现和实验室检查是什么？

临床表现

（一）肺、心功能代偿期：主要症状为慢性咳嗽、咳痰、气促、活动后心悸、呼吸困难、乏力和劳动耐力下降。心脏病的体征有肺动脉瓣区第二心音亢进、三尖瓣区收缩期杂音或剑突下心脏搏动，部分患者有颈静脉充盈，肝界下移。

（二）肺、心功能失代偿期：可有呼吸衰竭、心力衰竭临床表现，如明显气促，心悸、食欲不振、腹胀、恶心等。体征：颈静脉怒张，心律失常，剑突下可闻及收缩期杂音，肝大，肝颈静脉回流征阳性，下肢水肿。

实验室及其他检查

（一）X线检查

①右下肺动脉干扩张，其横径或右下肺动脉横径与气管横径比值＞1.07，或动态观察右下肺动脉干增宽＞2mm；②肺动脉段明显突出或其高度＞3mm；③中央肺动脉扩张和外周分支纤细，形成“残根”征；④圆锥部显著凸出（右前斜位45°）或其髙度＞7mm；⑤右心室增大征。具有上述任一条均可诊断。

（二）心电图检查

①额面平均电轴＞+ 90°；②V1R/S≥1；③重度顺钟向转位（V5R/S≤1）；④RV1+SV5≥1.05mV；⑤aVR R/S或R/Q≥1；⑥V1～V3呈QS、Qr或qr；⑦肺型P波。

具有一条即可诊断。

（三）超声心动图

①右心室流出道内径≥30mm；②右心室内径≥20mm；③右心室前壁 厚度≥5mm或前壁搏动幅度增强；④左、右心室内径比值＜2；⑤右肺动脉内径≥18mm或肺动脉干≥20mm；⑥右心室流出道/左心房内径＞1.4；⑦肺动脉瓣曲线出现肺动脉高压征象者。

（四）血气分析

失代偿期可出现低氧血症或合并高碳酸血症。

（五）血液化验

红细胞及血红蛋白可升高；合并感染时白细胞总数增高，中性粒细胞增加。

（六）其他病原学、肺功能。

二、【问题】胸腔积液的病因和发病机制有什么？

（一）胸膜毛细血管内静水压增高

如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉或奇静脉受阻，产生漏出液。

（二）胸膜通透性增加

 如胸膜炎症、风湿性疾病、胸膜肿瘤、肺梗死、膈下炎症等，产生渗出液。

（三）胸膜毛细血管内胶体渗透压降低

如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球 肾炎、黏液性水肿等，产生漏出液。

（四）壁层胸膜淋巴引流障碍

癌症淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等，产生渗出液。

（五）损伤

主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，产生血胸、脓胸和乳糜胸。

（六）医源性

药物、放射治疗、消化内镜检查和治疗、支气管动脉栓塞术，卵巢过度刺激 综合征、液体负荷过大、冠脉搭桥手术或冠脉内支架置入、骨髓移植、中心静脉置管穿破和腹膜 透析等，都可引起渗出性或漏出性积液。

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