心血管内科主治医师考试：《答疑周刊》2018年第31期：

问题索引：

一、【问题】如何治疗支气管哮喘？

二、【问题】肺炎是如何进行分类的？

三、【问题】社区获得性肺炎和医院获得性肺炎的概念及临床特点是什么？

具体解答：

一、【问题】如何治疗支气管哮喘？

（一）确定并减少危险因素接触：患者脱离并长期避免接触这些危险因素是防治哮喘最有效的方法。

（二）药物治疗

1.药物分类和作用特点：哮喘治疗药物分控制性药物和缓解性药物。

（1）糖皮质激素：是目前控制哮喘最有效的药物。分吸入、口服和静脉用药。

（2）β2受体激动剂：分为SABA和LABA，LABA分为快速起效和缓慢起效两种。SABA：治疗哮喘急性发作的首选药物；LABA；与ICS联合是目前最常用的哮喘控制性药物。

（3）白三烯调节剂：是目前除ICS外唯一可单独应用的哮喘控制性药物，可作为轻度哮喘ICS的替代治疗药物和中、重度哮喘的联合治疗用药，尤适用于阿司匹林、运动性哮喘。

（4）茶碱类药物：是目前治疗哮喘的有效药物之一。静脉：氨茶碱首剂负荷剂量为4～6mg/kg，注射速度不宜超过0.25mg/（kgomin），维持剂量为0.6～0.8mg/（kgoh）。每日最大用量一般不超过1.0g.静脉给药主要用于重症和危重症哮喘。

（5）抗胆碱药：分为SAMA和长效抗胆碱药LAMA.常用SAMA异丙托溴铵有MDI和雾化溶液两种剂型。SAMA主要用于哮喘急性发作的治疗，多与β2受体激动剂联合应用。常用LAMA噻托溴铵主要用于哮喘合并慢阻肺以及慢阻肺患者的长期治疗。

（6）抗IgE抗体：主要用于经吸人ICS和LABA联合治疗后仍未控制且血清IgE水平增高的重症哮喘患者。使用方法为每2周皮下注射1次，持续至少3～6个月。

2.急性发作期的治疗

治疗目标是尽快缓解气道痉挛，纠正低氧血症，恢复肺功能，预防进一步恶化或再次发作，防治并发症。

（1）轻度：经MDI吸入SABA，效果不佳可加缓释茶碱片，或加短效抗胆碱药气雾剂吸入。

（2）中度：吸入SABA第1小时内可持续雾化吸入。联合雾化吸入短效抗胆碱药、激素混悬液。也可联合静脉注射茶碱类。效果欠佳，尽早口服激素，同时吸氧。

（3）重度至危重度：持续雾化吸入SABA，联合雾化吸入短效抗胆碱药、激素混悬液以及静脉茶碱类药物。吸氧。尽早静脉应用激素，待病情控制和缓解后改口服给药。注意维持水、电解质平衡，当pH＜7.20合并代谢性酸中毒时，应适当补碱。经上述治疗，临床症状和肺功能无改善甚至继续恶化者，应及时给予机械通气治疗。

三、【问题】社区获得性肺炎和医院获得性肺炎的概念及临床特点是什么？

（一）社区获得性肺炎（CAP）

1.定义和诊断 在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。诊断依据：①新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重并出现脓性痰，伴或不伴胸痛；②发热；③肺实变体征和（或）闻及湿性啰音；④WBC＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴中性粒细胞核左移；⑤胸部X线检查示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1～4项中任何1项加第5项，除外非感染性疾病可作出诊断。CAP常见病原体为肺炎链球菌、支原体、衣原体、流感嗜血杆菌和呼吸道病毒等。

2.严重程度分级 ①肺炎严重程度指数（PSI），根据患者的性别、年龄和是否居住于养老院、有无合并疾病、体检的异常发现以及辅助检查等，共20项指标进行评价，较复杂。②CURB-65，C（意识状态）、U（尿素）≥7mmol/L、R（呼吸频率）≥30次/分、B（血压）收缩压≤90mmHg和（或）舒张压≤60mmHg、年龄≥65岁。每项1分，0～1分为低死亡危险人群，≥3分为重症肺炎。轻症肺炎（0～1分）可于门诊治疗，重症肺炎最好在监护室治疗，其余患者建议住院治疗。住院患者应进行相关的病原检查。

3.治疗 抗感染治疗是肺炎治疗的关键环节，包括经验性治疗和抗病原体治疗。

（1）青壮年和无基础疾病的CAP患者，常用青霉素类、第一代头孢菌素等。

（2）老年人、有基础疾病或住院的CAP，常用呼吸氟喹诺酮类药物，第二、三代头孢菌素，β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂或厄他培南，可联合大环内酯类药物。

（3）重症肺炎首先应选择广谱的强力抗生素，并应足量、联合用药。

4.初始治疗效果的判断和处理 抗生素治疗后48～72小时应对病情进行评价，有效时表现体温下降，症状改善，临床状态稳定，白细胞、C-反应蛋白和降钙素原逐渐降低或恢复正常，而X线影像病灶吸收较迟。如72小时后症状无改善，其原因可能有：①药物未能覆盖致病菌，或细菌耐药；②特殊病原体感染；③出现并发症或存在影响疗效的宿主因素；④非感染性疾病误诊为肺炎；⑤药物热。

（二）医院获得性肺炎（HAP）

1.定义及诊断 亦称医院内肺炎，指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎。HAP还包括呼吸机相关性肺炎（VAP）和卫生保健相关性肺炎（HCAP）。诊断依据是X线检查出现新的或进展的肺部浸润影加上下列三个临床症候中的两个或以上可以诊断为肺炎：①发热超过38°C；②血白细胞增多或减少；③脓性气道分泌物。无感染高危因素的常见病原体依次为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌等；有感染高危因素的常见病原体为金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌 属、肺炎克雷伯杆菌等。

2.治疗（1）早发（入院＜5天）或没有耐药菌感染的危险因素，采用窄谱抗生素治疗。

（2）晚发（入院＞5天）或有耐药菌病原感染的危险因素，宜采用涵盖耐多药病原的广谱抗生素治疗。

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