心血管内科主治医师考试:《答疑周刊》2018年第28期:
问题索引:
共用题干:
患者男,18岁,因“反复心悸、呼吸困难1月余”入院。发病前有受凉史,曾在当地医院诊断为“急性病毒性心肌炎”,但治疗疗效不佳。既往史无特殊。入院查体:T 36.8℃,P 76次/min,R 26次/min,Bp 82/62mmHg;神清,精神欠佳,双肺呼吸音清,心界左下扩大,P 76次/min,律齐,心尖部可闻及3/6级收缩期杂音。腹软,肝右肋下3指。双下肢无水肿。
一、【问题】入院时为明确诊断,除心电图、胸部X线片和常规实验室检查项目外,还应进行的检查包括?
二、【问题】入院后患者肠病毒基因和血清抗ANT抗体、抗β1受体抗体均为阳性。心脏彩色超声提示:全心扩大,LVEDD 67mm,LVEF 30%,左心室壁运动弥漫性减弱,二、三尖瓣中度关闭不全。针对其病因的治疗措施包括?
三、【问题】经治疗,患者症状一度好转,但后仍有反复发作,夜间常难以平卧,纳差,双下肢水肿。2个月后复查心脏彩色超声显示:LVEDD 7.2mm,LVEF 27%.患者目前诊断为?
四、【问题】患者自发病以来多次检查肝、肾功能均正常,ECG显示为窦性心律、肢导联低电压、V1~V6导联R波递增不良、T波低平或倒置。虽积极配合治疗,但日常活动仍明显受限。目前最需考虑的进一步治疗手段为?
具体解答患者男,18岁,因“反复心悸、呼吸困难1月余”入院。发病前有受凉史,曾在当地医院诊断为“急性病毒性心肌炎”,但治疗疗效不佳。既往史无特殊。入院查体:T 36.8℃,P 76次/min,R 26次/min,Bp 82/62mmHg;神清,精神欠佳,双肺呼吸音清,心界左下扩大,P 76次/min,律齐,心尖部可闻及3/6级收缩期杂音。腹软,肝右肋下3指。双下肢无水肿。
一、【问题】入院时为明确诊断,除心电图、胸部X线片和常规实验室检查项目外,还应进行的检查包括?
A.冠状动脉造影B.心脏彩色超声心动图C.心肌酶+TnI D.肝炎全套E.抗心肌抗体F.病毒学检测
【解答】选BCEF,病毒感染1~3周后出现心脏临床表现,心电图改变和心肌损伤标志物异常,病毒抗体阳性或分离出病毒,支持病毒性心肌炎诊断。超声心动图:轻症患者可正常,重症可见心脏扩大,室壁节段性或弥漫性运动减弱。若伴有心肌心包炎,可见心包积液征、心室收缩功能降低。
二、【问题】入院后患者肠病毒基因和血清抗ANT抗体、抗β1受体抗体均为阳性。心脏彩色超声提示:全心扩大,LVEDD 67 mm,LVEF 30%,左心室壁运动弥漫性减弱,二、三尖瓣中度关闭不全。针对其病因的治疗措施包括?
A.三磷酸腺苷B.ACEI类药C.间断应用利尿剂D.抗血小板聚集E.β-受体阻滞剂F.地尔硫卓类钙通道阻滞剂G.辅酶A
【解答】选AEG,病毒性心肌炎患者,有抗ANT抗体者约占1/4;抗β1肾上腺素能受体抗体可能参与病毒性心肌炎的发病过程,抗β1受体抗体阳性,应用β受体阻滞剂可获益。目前病毒性心肌炎尚无特异性治疗,主张应用促进心肌代谢的药物如三磷酸腺苷、辅酶A、环化腺苷酸等。
三、【问题】经治疗,患者症状一度好转,但后仍有反复发作,夜间常难以平卧,纳差,双下肢水肿。2个月后复查心脏彩色超声显示:LVEDD 7.2mm,LVEF 27%.患者目前诊断为?
A.急性病毒性心肌炎B.急性重症病毒性心肌炎C.扩张型心肌病,全心扩大,全心衰竭D.扩张型心肌病,全心扩大,左心衰竭E.心功能Ⅲ级F.心功能Ⅳ级
【解答】病毒性心肌炎少数病人转为慢性,或发展为扩张型心肌病。目前症状和心脏超声(左心室舒张末期内径LVEDD,男性正常值<55mm)支持扩张型心肌病诊断。根据夜间不能平卧的表现,说明心功能为Ⅳ级。故选BCF.
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