心血管内科主治医师考试：《答疑周刊》2018年第24期：

问题索引：

共用题干：

女性，74岁，1周前因股骨颈骨折卧床行保守牵引治疗。8小时前在睡眠中突发心前区疼痛，持续伴阵发加重，出汗，口含硝酸甘油不缓解。既往有高血压、糖尿病病史。入院查体：脉率62次/分，血压110/70mmHg，双肺（-），心脏不大，心律整，A2＞P2，双侧脉搏对称。心电图如下所示。

一、【问题】对该患者最可能的诊断是？

二、【问题】为明确诊断，最有价值的检查是？

三、【问题】下列关于该患者的急诊处理措施中，错误的是？

具体解答：

女性，74岁，1周前因股骨颈骨折卧床行保守牵引治疗。8小时前在睡眠中突发心前区疼痛，持续伴阵发加重，出汗，口含硝酸甘油不缓解。既往有高血压、糖尿病病史。入院查体：脉率62次/分，血压110/70mmHg，双肺（-），心脏不大，心律整，A2＞P2，双侧脉搏对称。心电图如下所示。

一、【问题】对该患者最可能的诊断是？

A.栓塞B.主动脉夹层C.不稳定性心绞痛D.急性心肌梗死E.肥厚型心肌病。

【解答】题干信息符合急性心肌梗死；不稳定性心绞痛患者口含硝酸甘油能显著缓解；肺动脉栓塞具有右心负荷急剧增加的表现如发绀、肺动脉瓣区第二心音亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等，心电图示I导联S波加深，Ⅲ导联Q波显著T波倒置，胸导联过渡区左移，右胸导联T波倒置等改变，可资鉴别；主动脉夹层胸痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别。肥厚型心肌病含硝酸甘油后胸痛反而可加重。故选D.

二、【问题】为明确诊断，最有价值的检查是？

A.肌酸激酶同工酶（CK-MB）

B.D-二聚体（D-dimer）

C.肌钙蛋白T（TnT）

D.脑钠肽（BNP）

E.乳酸脱氢酶（LDH）

【解答】选C，肌酸激酶同工酶（CK-MB ）和乳酸脱氢酶（LDH） 对急性心肌梗死的诊断具有辅助价值，但敏感性不如肌钙蛋白。二聚体（D-dimer）和脑钠肽对急性心肌梗死的诊断意义不大。

三、【问题】下列关于该患者的急诊处理措施中，错误的是？

A.溶栓治疗B.抗凝治疗C.抗血小板治疗D.急诊介入治疗E.哌替啶肌肉注射。

【解答】选A，溶栓禁忌证：

①既往发生过出血性脑卒中，6个月内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；

②颅内肿瘤；

③近期（2～4周）有活动性内脏出血；

④未排除主动脉夹层；

⑤入院时严重且未控制的高血压（＞180/110mmHg）或慢性严重高血压病史；

⑥目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向；

⑦近期（2～4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（＞10分钟）的心肺复苏；

⑧近期（＜3周）外科大手术；⑨近期（＜2周）曾有在不能压迫部位的大血管行穿刺术。

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