心血管内科主治医师考试:《答疑周刊》2018年第17期:
问题索引:
一、【问题】心脏压塞如何诊断?
二、【问题】急性心包炎的病因和临床表现有什么?
三、【问题】缩窄性心包炎的临床表现有什么?
具体解答:
一、【问题】心脏压塞如何诊断?
诊断
心脏压塞的临床特征Beck三联征:低血压、心音低弱、颈静脉怒胀。
1.症状
呼吸困难是心包积液时最突出症状,严重时可呈端坐呼吸,身体前倾、呼吸浅速、面色苍白,发绀、干咳、声音嘶哑及吞咽困难;还可出现上腹部疼痛、肝大、全身水肿、胸腔积液或腹腔积液,重者可出现休克。
2.体征
心尖搏动减弱;心脏叩诊浊音界向两侧增大;心音低而遥远,积液量大时可于左肩胛骨下出现叩浊音,听诊闻及支气管呼吸音,称心包积液征(Ewart征)。大量心包积液可使脉压变小。依心脏压塞程度,脉搏可减弱或出现奇脉。大量心包积液影响静脉回流,出现体循环淤血表现,如颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉回流征、腹腔积液及下肢水肿等。
3.心脏压塞
短期内出现大量心包积液可引起急性心脏压塞,表现为窦性心动过速、血压下降、脉压变小和静脉压明显升高。如果心排血量显著下降,可造成急性循环衰竭和休克。如果液体积聚较慢,则出现亚急性或慢性心脏压塞,产生体循环静脉淤血征象,表现为颈静脉怒张,Kussmaul征,即吸气时颈静脉充盈更明显。还可出现奇脉,表现为桡动脉搏动呈吸气性显著减弱或消失、呼气时恢复。奇脉也可通过血压测量来诊断,即吸气时动脉收缩压较吸气前下降lOmmHg或更多。
二、【问题】急性心包炎的病因和临床表现有什么?
一、病因
1.急性非特异性。
2.感染 最常见病因为病毒感染,细菌、真菌、寄生虫、立克次体。
3.肿瘤 原发性、继发性。
4.自身免疫 风湿热及其他结缔组织疾病,如系统性红斑狼疮,结节性多动脉炎、类风湿关节炎、贝赫切特病、艾滋病;心肌梗死后综合征、心包切开后综合征及药物性如肼屈嗪、普鲁卡因胺、青霉素等。
5.代谢疾病 尿毒症、痛风。
6.物理因素 外伤、放射性。
7.邻近器官疾病 急性心肌梗死、胸膜炎、主动脉夹层、肺梗死等。
二、临床表现
1.症状
心前区疼痛为主要症状,如急性非特异性心包炎及感染性心包炎;疼痛性质可尖锐,与呼吸运动有关,常因咳嗽、深呼吸、变换体位或吞咽而加重;位于心前区,可放射到颈部、左肩、左臂及左肩胛骨,也可达上腹部;疼痛也可呈压榨样,位于胸骨后。
2.体征
心包摩擦音是急性心包炎最具诊断价值的典型体征,呈抓刮样粗糙音。典型的摩擦音可听到与心房收缩、心室收缩和心室舒张相一致的三个成分,但大多为与心室收缩、舒张相一致的双相性摩擦音;多位于心前区,以胸骨左缘第3、4肋间最为明显;心包摩擦音可持续数小时或持续数天、数周;当积液增多将二层心包分开时,摩擦音即消失。
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