内科主治医师考试：《答疑周刊》2018年第15期：

问题索引：

一、【问题】肝硬化的并发症？

二、【问题】肝硬化的实验室及其他检查？

三、【问题】肝硬化的诊断？

四、【问题】肝硬化的鉴别诊断？

五、【问题】肝硬化的治疗？

具体解答：

一、【问题】肝硬化的并发症？

【解答】并发症

（一）上消化道出血

1.食管胃底静脉曲张 出血门静脉高压是导致曲张静脉出血的主要原因，诱因多见于粗糙食物、胃酸侵蚀、腹内压增高及剧烈咳嗽等。临床表现为突发大量呕血或柏油样便，伴出血性休克等。

2.消化性溃疡和急性出血性糜烂性胃炎。

3.门静脉高压性胃病。

（二）胆石症

肝硬化患者胆结石发生率增高。

（三）感染

1.自发性细菌性腹膜炎 肝硬化患者出现腹水后容易导致该病，致病菌多为革兰阴性杆菌。

2.胆道感染 胆囊及肝外胆管结石所致的胆道梗阻或不全梗阻常伴发感染，患者常有腹痛及发热。当有胆总管梗阻时，出现梗阻性黄疸，当感染进一步损伤肝功能时，可出现肝细胞性黄疸。

3.肺部、肠道及尿路感染。

（四）门静脉血栓形成或海绵样变

（五）电解质和酸碱平衡紊乱 长期钠摄入不足及利尿、大量放腹水、腹泻和继发性醛固酮增多均是导致电解质紊乱的常见原因。低钾、低氯血症与代谢性碱中毒，容易诱发肝性脑病。持续重度低钠血症（＜125mmol/L）常发生在肝功C级的患者，容易引起肝肾综合征，预后较差。

（六）肝肾综合征 患者肾脏无实质性病变，由于严重门静脉高压，内脏高动力循环使体循环血流量明显减少；多种扩血管物质如前列腺素、一氧化氮、胰高血糖素、心房利钠肽、内毒素和降钙素基因相关肽等不能被肝脏灭活，引起体循环血管床扩张，肾脏血流尤其是肾皮质灌注不足，因此出现肾衰竭。临床主要表现为少尿、无尿及氮质血症。

（七）肝肺综合征 临床上主要表现为肝硬化伴呼吸困难、发绀和杵状指（趾），预后较差。

（八）原发性肝癌

（九）肝性脑病

二、【问题】肝硬化的实验室及其他检查？

【解答】实验室及其他检查实验室：

①血小板降低是较早出现的门静脉高压的信号，随着脾大、脾功能亢进的加重，红细胞及白细胞也降低。

②没有感染的肝硬化腹水，通常为漏出液。合并自发性腹膜炎。腹水可呈典型渗出液或介于渗、漏出液之间。腹水细菌培养及药物敏感试验可作为抗生素选择时参考。血性腹水应考虑合并肝癌、门静脉血栓形成及结核性腹膜炎等。

影像学：①少量腹水、脾大、肝脏形态变化均可采用超声、CT及MRI证实。②门静脉属支形态改变。

胃镜：有助于鉴别肝硬化上消化道出血的具体原因，如食管胃底静脉曲张、门静脉高压性胃病、消化性溃疡、糜烂出血性胃炎及上消化道恶性肿瘤等。

五、【问题】肝硬化的治疗？

【解答】治疗

（一）保护或改善肝功能

1.去除或减轻病因

（1）抗HBV治疗：复制活跃的HBV是肝硬化进展最重要的危险因素之一，对于HBV肝硬化失代偿，不论ALT水平如何，当HBV DNA阴性时，均应给予抗HBV治疗。

（2）抗HCV治疗。

（3）针对其他病因进行治疗。

2.慎用损伤肝脏的药物，避免不必要、疗效不明确的药物，减轻肝脏代谢负担。

3.维护肠内营养。

4.保护肝细胞。

（二）门静脉高压症状及其并发症治疗

1.腹水

（1）限制钠、水摄入：摄入钠盐500～800mg/d（氯化钠1.2～2.Og/d），入水量＜1000ml/d左右，如有低钠血症，则应限制在500ml以内。

（2）利尿：常联合使用保钾及排钾利尿剂，即螺内酯联合呋塞米，剂量比例约为lOOmg：40mg利尿效果不满意时，应酌情配合静脉输注白蛋白。利尿速度不宜过快，以免诱发肝性脑病、肝肾综合征等。

（3）经颈静脉肝内门腔分流术（TIPS）：是在肝内门静脉属支与肝静脉间置入特殊覆膜的金属支架，建立肝内门-体分流，降低门静脉压力，减少或消除由于门静脉高压所致的腹水和食管胃底静脉曲张出血。

（4）排放腹水加输注白蛋白。

（5）自发性腹膜炎：选用肝毒性小、主要针对革兰阴性杆菌并兼顾革兰阳性球菌的抗生素，如头孢哌酮或喹诺酮类药物等，疗效不满意时，根据治疗反应和药敏结果进行调整。

2.食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗及预防

（1）一级预防：针对已有食管胃底静脉曲张但尚未出血者，包括对因治疗、口服PPI或H2受体拮抗剂、非选择性β受体拮抗剂和内镜结扎治疗。

（2）二级预防：对已发生过出血史者，预防其再出血。

（二）其他并发症治疗

1.胆石症 应以内科保守治疗为主。

2.感染 自发性细菌性腹膜炎、胆道及肠道感染的抗生素选择，应遵循广谱、足量、肝肾毒性小的原则，首选第三代头孢菌素，如头孢哌酮+舒巴坦。其他如氟喹诺酮类、哌拉西林+他唑巴坦及碳青霉烯类抗生素，均可根据患者情况使用。

3.门静脉血栓形成

（1）抗凝治疗。

（2）溶栓治疗。

（3）TIPS：适用于血栓形成时间较长、出现机化的患者；肠切除的适应证是肠系膜血栓致肠坏死。

4.肝硬化低钠血症

5.肝肾综合征

6.肝肺综合征

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