内科主治医师考试：《答疑周刊》2018年第10期：

问题索引：

一、【问题】胸腔积液的概念？

二、【问题】胸腔积液的病因和发病机制？

三、【问题】渗出液与漏出液的鉴别？

四、【问题】良性与恶性胸水的鉴别？

五、【问题】结核性胸膜炎的病因和发病机制？

六、【问题】结核性胸膜炎的临床表现？

七、【问题】结核性胸膜炎的实验室检查？

八、【问题】结核性胸膜炎的诊断与鉴别诊断？

九、【问题】结核性胸膜炎的治疗？

具体解答：

一、【问题】胸腔积液的概念？

【解答】概念

正常人胸腔内有少量液体。胸膜腔和其中的液体在每一次呼吸周期中胸膜腔形状和压力均有很大变化，使胸腔内液体持续滤出和吸收处于动态平衡。任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生胸腔积液，简称胸水。

二、【问题】胸腔积液的病因和发病机制？

【解答】病因和发病机制

（一）胸膜毛细血管内静水压增高  如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉或奇静脉受阻，产生漏出液。

（二）胸膜通透性增加  如胸膜炎症、风湿性疾病、胸膜肿瘤、肺梗死、膈下炎症等，产生渗出液。

（三）胸膜毛细血管内胶体渗透压降低  如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、黏液性水肿等，产生漏出液。

（四）壁层胸膜淋巴引流障碍  癌症淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等，产生渗出液。

（五）损伤  主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，产生血胸、脓胸和乳糜胸。

（六）医源性  药物、放射治疗、消化内镜检查和治疗、支气管动脉栓塞术，卵巢过度刺激综合征、液体负荷过大、冠脉搭桥手术或冠脉内支架置入、骨髓移植、中心静脉置管穿破和腹膜透析等，都可引起渗出性或漏出性积液。

三、【问题】渗出液与漏出液的鉴别？

【解答】

四、【问题】良性与恶性胸水的鉴别？

【解答】鉴别

（一）类肺炎性胸腔积液  患者多有发热、咳嗽、咳痰、胸痛等症状，血白细胞升高，中性粒细胞增加和核左移。X线先有肺实质的浸润影，或肺脓肿和支气管扩张的表现，然后出现胸腔积液，积液量一般不多。胸水呈草黄色甚或脓性，白细胞明显升高，以中性粒细胞为主，葡萄糖和pH降低。脓胸是胸腔内致病菌感染造成积脓，多与未能有效控制肺部感染，致病菌直接侵袭穿破入胸腔有关。常见细菌为金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、化脓性链球菌以及大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌和假单胞菌等，多合并厌氧菌感染。急性脓胸表现为高热、胸痛等；慢性脓胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗和杵状指（趾）等。胸水呈脓性、黏稠；凃片革兰染色找到细菌或脓液细菌培养阳性。

（二）恶性胸腔积液  常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤等直接侵犯或转移至胸膜所致，其他包括胃肠道和泌尿生殖系统肿瘤。也可由恶性间皮瘤引起。以45岁以上中老年人多见，有胸部钝痛、咳血丝痰和消瘦等症状，胸水多呈血性、量大、增长迅速，CEA或其他肿瘤标志物升高，LDH多大于500U/L，胸水脱落细胞检查、胸膜活检、胸部影像学、支气管镜及胸腔镜等检查，有助于进一步诊断和鉴别。

五、【问题】结核性胸膜炎的病因和发病机制？

【解答】病因和发病机制

是结核杆菌及其代谢产物进入处于高敏状态的机体胸腔中引起的胸膜炎症，可伴或无明显的肺内结核病灶。

结核性胸膜炎发病有两个基本条件：

①结核杆菌及其代谢产物到达胸膜；

②机体对结核杆菌及其代谢产物敏感性增高。两者缺一不可。

胸膜下干酪病变及肺表面的干酪空洞向胸腔破溃为结核性脓胸最常见原因，脓胸也可继发于结核性包裹性胸膜炎，根据发生经过和病程不同，可分为急性脓胸和慢性脓胸。

六、【问题】结核性胸膜炎的临床表现？

【解答】临床表现

（一）症状

1.发热  热型多为不规则、弛张热，体温可高达39～40℃。

2.胸痛  干性胸膜炎阶段可有胸痛，随胸水的渗出，胸痛减轻，当胸水吸收，胸膜粘连，再次出现胸痛直至炎症消退，疼痛消失。

3.呼吸困难  胸水量较大时，病人有明显呼吸困难。

4.其他  脓胸患者常感胸闷、气短。合并支气管胸膜瘘时有刺激性咳嗽、大量脓痰。

（二）体征  干性胸膜炎主要体征在患侧胸壁可闻到胸膜摩擦音。渗出性胸膜炎患侧呼吸运动受限，患区叩诊浊音或实音，语颤减弱或消失，呼吸音减弱或消失。脓胸患者多呈慢性消耗病容，患侧胸廓塌陷，肋间隙变窄，气管纵隔向患侧移位。

七、【问题】结核性胸膜炎的实验室检查？

【解答】实验室检查

胸水多呈草黄色，少数为血性胸水。符合渗出液的一般表现。急性期有

核细胞分类以多核细胞为主，以后以单核细胞为主。多数情况下胸水ADA＞45U/L.胸水找结核菌和胸水结核菌培养的阳性率不高。胸膜活检发现典型的干酪样坏死病变或抗酸染色阳性有确诊价值。

血中白细胞总数可增高或正常，淋巴细胞为主，ESR增快。

八、【问题】结核性胸膜炎的诊断与鉴别诊断？

【解答】诊断与鉴别诊断

结核性胸膜炎的确诊需要胸腔积液或胸膜活检标本中找到结核杆菌，或胸膜活检有典型结核性肉芽肿改变；然而根据病史和临床表现，以及胸腔积液中ADA或干扰素-γ水平增高，临床上也可以诊断结核性胸膜炎。须与细菌性肺炎、类肺炎性胸腔积液以及恶性胸腔积液进行鉴别。

九、【问题】结核性胸膜炎的治疗？

【解答】治疗

1.一般治疗  休息、加强营养支持。

2.抗结核治疗方案同肺结核。

3.为防止胸膜粘连，应当积极穿刺抽液，每周2～3次。对结核中毒症状重、多发浆膜腔积液患者，可酌情使用糖皮质激素。

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