内科主治医师考试：《答疑周刊》2017年第29期：

问题索引：

一、【问题】肥厚型心肌病的临床表现？

二、【问题】肥厚型心肌病的X线、心电图和超声心动图检查？

三、【问题】肥厚型心肌病的诊断和鉴别诊断？

四、【问题】肥厚型心肌病的治疗措施？

五、【问题】病毒性心肌炎的病因和临床表现？

六、【问题】病毒性心肌炎的诊断和治疗？

具体解答：

一、【问题】肥厚型心肌病的临床表现？

【解答】临床表现

部分患者可无自觉症状，而因猝死或在体检中被发现。许多患者有心悸、胸痛、劳力性呼吸困难，伴有流出道梗阻的患者由于左心室舒张期充盈不足，心排血量减低可在起立或运动时出现眩晕，甚至神志不清等，体格检查可有心脏轻度增大，能听到第四心音；流出道有梗阻的患者可在胸骨左缘第3～4肋间听到较粗糙的喷射性收缩期杂音；心尖部也常可听到收缩期杂音。

二、【问题】肥厚型心肌病的X线、心电图和超声心动图检查？

【解答】X线、心电图和超声心动图检查

1.胸部X线检查如有心力衰竭则呈现心影明显增大。

2.心电图表现为左心室高电压、倒置T波和异常Q波，常在胸前导联出现巨大倒置T波。深而不宽的病理性Q波可在Ⅰ、aVL或Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～V6导联上出现。

3.超声心动图可显示室间隔的非对称性肥厚，舒张期室间隔的厚度与后壁之比≥1.3，间隔运动低下。有梗阻的病例可见室间隔流出道部分向左心室内突出、二尖瓣前叶在收缩期前移（SAM）、左心室顺应性降低致舒张功能障碍等。

三、【问题】肥厚型心肌病的诊断和鉴别诊断？

【解答】诊断和鉴别诊断

有相应的临床或心电图表现，难以用冠心病或其他心血管疾病解释者，特别是年轻患者，应考虑到本病。若有阳性家族史更有助于诊断。超声心动图对确诊极有价值。本病与高血压心脏病、冠心病、先天性心血管病、主动脉瓣狭窄等相鉴别。

五、【问题】病毒性心肌炎的病因和临床表现？

【解答】病因

很多病毒都可能引起心肌炎，其中以肠道病毒包括柯萨奇B组病毒、孤儿（Echo）病毒、脊髓灰质炎病毒等为常见，尤其是柯萨奇B组病毒是最为常见致病原因，占30%～50%。

病毒性心肌炎的发病机制为病毒的直接作用，包括急性病毒感染及持续病毒感染对心肌的损害；病毒介导的免疫损伤作用，主要是T细胞免疫，介导的心肌损害和微血管损伤。

临床表现

常取决于病变的广泛程度，轻重变异很大，可完全没有症状，也可以出现心源性休克或猝死。约半数于发病前1～3周有病毒感染前驱症状，如发热，全身倦怠感，即所谓“感冒”样症状或恶心、呕吐等消化道症状。然后出现心悸、胸痛、呼吸困难、水肿，甚至阿斯综合征。体检可见与发热程度不平行的心动过速，各种心律失常，可听到第三心音或杂音。或有颈静脉怒张、肺部啰音、肝大等心力衰竭体征。重症出现心源性休克。

六、【问题】病毒性心肌炎的诊断和治疗？

【解答】诊断

依据病毒感染1～3周后出现心脏临床表现，心电图改变和心肌损伤标志物异常，病毒抗体阳性或分离出病毒。需除外甲亢、β受体功能亢进、冠心病及其他结缔组织病等。

治疗

病毒性心肌炎患者应卧床休息，进富含维生素及蛋白质的食物。心力衰竭时使用利尿剂、血管扩张剂、血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂等。高度房室传导阻滞、快速室性心律失常或窦房结功能损害而出现晕厥或明显低血压时可考虑使用临时性心脏起搏器。目前不主张早期使用糖皮质激素，但对有房室传导阻滞、难治性心力衰竭、重症患者或考虑有自身免疫的情况下则可慎用。

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