内科主治医师考试：《答疑周刊》2017年第24期：

问题索引：

一、【问题】二尖瓣狭窄的病因？

二、【问题】二尖瓣狭窄的临床表现？

三、【问题】二尖瓣狭窄的X线和超声心动图检查？

四、【问题】二尖瓣狭窄的并发症？

五、【问题】二尖瓣狭窄的治疗？

具体解答：

一、【问题】二尖瓣狭窄的病因？

【解答】病因

1.风湿热是二尖瓣狭窄的最常见病因。

2.其他主要为老年性二尖瓣环或环下钙化以及婴儿或儿童的先天性畸形。罕见病因为类癌瘤及结缔组织疾病。有人认为病毒（特别是Coxsackie病毒）也可引起包括二尖瓣狭窄在内的慢性心瓣膜病。

二、【问题】二尖瓣狭窄的临床表现？

【解答】临床表现

三、【问题】二尖瓣狭窄的X线和超声心动图检查？

【解答】1.X线检查左心房增大，后前位见左心缘变直，右心缘有双心房影，左前斜位可见左心房使左主支气管上抬，右前斜位可见增大的左房压迫食管下段后移。其他X线征象包括右心室增大、主动脉结缩小、肺动脉干和次级肺动脉扩张、肺淤血、间质性肺水肿（如KerleyB线）和含铁血黄素沉着等征象。

2.超声心动图检查为明确和量化诊断二尖瓣狭窄的可靠方法。

四、【问题】二尖瓣狭窄的并发症？

【解答】并发症

1.心房颤动房颤为二尖瓣狭窄最常见的心律失常，也是相对早期的常见并发症。

2.急性肺水肿为重度二尖瓣狭窄的严重并发症。患者突然出现重度呼吸困难和发绀，不能平卧，咳粉红色泡沫状痰，双肺满布干湿性啰音。

3.血栓栓塞20%的患者发生体循环栓塞，其中80%伴房颤。血栓栓塞以脑栓塞最常见，约占2/3。来源于右心房的栓子可造成肺栓塞。

4.右心衰竭为晚期常见并发症。并发三尖瓣关闭不全时，可有难治性腹水。

5.感染性心内膜炎单纯二尖瓣狭窄并发本病者较少见，在瓣叶明显钙化或心房颤动患者更少发生。

6.肺部感染本病常有肺静脉压力增高及肺淤血，易合并肺部感染，感染后常诱发或加重心力衰竭。

五、【问题】二尖瓣狭窄的治疗？

【解答】治疗

（一）一般治疗

1.有风湿活动者应给予抗风湿治疗。特别重要的是预防风湿热复发，一般应坚持至患者40岁甚至终生应用苄星青霉素120万U，每月肌注1次。

2.预防感染性心内膜炎。

3.无症状者避免剧烈体力活动，定期（6～12个月）复查。

4.呼吸困难者应减少体力活动，限制钠盐摄入，口服利尿剂，避免和控制诱发急性肺水肿的因素，如急性感染、贫血等。

（二）并发症的处理

1.大量咯血应取坐位，用镇静剂，静脉注射利尿剂，以降低肺静脉压。

2.急性肺水肿处理原则与急性左心衰竭所致的肺水肿相似。但应注意：①避免使用以扩张小动脉为主、减轻心脏后负荷的血管扩张药物，应选用扩张静脉系统、减轻心脏前负荷为主的硝酸酯类药物；②正性肌力药物对二尖瓣狭窄的肺水肿无益，仅在心房颤动伴快速心室率时可静脉注射毛花苷C。

3.心房颤动治疗目的为控制心室率，争取恢复和保持窦性心律，预防血栓栓塞。

（1）急性发作伴快速心室率，血流动力学稳定，可先静脉注射毛花苷C，联合经静脉使用β受体拮抗剂、地尔硫?、维拉帕米；血流动力学不稳定，应立即电复律，如复律失败，应尽快用药减慢心室率。

（2）慢性心房颤动：

①如心房颤动病程＜1年，左心房直径＜60mm，无高度或完全性房室传导阻滞和病态窦房结综合征，可行电复律或药物转复。

②如患者不宜复律或复律失败或复律后不能维持窦性心律且心室率快，则可口服β受体拮抗剂。

③如无禁忌证，应长期服用华法林，预防血栓栓塞。

4.预防栓塞若无禁忌，无论是阵发性还是持续性房颤，均应长期口服华法林抗凝，达到2.5～3.0的国际标准化比值（INR），以预防血栓形成及栓塞时间发生。

（三）手术治疗当二尖瓣口有效面积＜1.5cm2，伴有症状，尤其症状进行性加重时，应用介入或手术方法扩大瓣口面积，减轻狭窄。如肺动脉高压明显，即使症状轻，也应及早干预。

1.经皮球囊二尖瓣成形术为缓解单纯二尖瓣狭窄的首选方法。

2.二尖瓣分离术有闭式和直视式两种。

3.人工瓣膜置换术适应证为：

①严重瓣叶和瓣下结构钙化、畸形，不宜做分离术者；

②二尖瓣狭窄合并明显二尖瓣关闭不全者。

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