心血管内科主治医师考试：《答疑周刊》2017年第23期

2017-03-30 16:33 来源：

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心血管内科主治医师考试：《答疑周刊》2017年第23期：

问题索引：

共用题干：

患者女性，25岁，原有风湿性心脏病二尖瓣狭窄并关闭不全。因发热，胸闷气促2周入院，伴左上腹痛。查体：T38℃，眼结膜有出血点，心率100次/分，心尖部可闻及3/6级隆隆样舒张期杂音，3/6级收缩期吹风样杂音，呈乐性。

一、【问题】应做下列哪些检查，对明确诊断有帮助？

二、【问题】抽血培养，以下哪些是正确的？

三、【问题】此时应首先采用哪些治疗？

四、【问题】若被高度怀疑为感染性心内膜炎，以下哪些体征最有特异性？

五、【问题】患者已明确诊断为感染性心内膜炎，长程、大剂量抗生素治疗的理由是？

具体解答：

患者男性，53岁，高血压病7年。3小时前突然出现持续胸痛来诊，心电图：典型广泛前壁急性心肌梗死表现，V1～V6ST段抬高与T波融合，V1～V3出现病理性Q波。查体：心音低钝，血压160/75mmHg。

一、【问题】应做下列哪些检查，对明确诊断有帮助？

A.血沉

B.抗“O”

C.CRP

D.血常规

E.血培养

F.超声心动图

G.心电图

H.胸片

I.冠脉造影

J.胸部CT检查

【解答】患者有风湿性心脏瓣膜病病史，目前因发热、胸闷气促、左上腹痛（脾大）就诊，查体眼结膜有出血点、心脏双期杂音，首先考虑感染性心内膜炎（查血常规、血培养、超声性心动图、心电图、胸片）和风湿活动（查血沉、抗“O”、CRP）。

凡有器质性心脏病病人，伴有不明原因发热1周以上，同时伴有血管栓塞和血管病损现象、脾大、进行性贫血、白细胞升高，基本可以确诊本病，若获得血培养阳性和（或）超声心动图有赘生物即可确诊。故选ABCDEFGH。

二、【问题】抽血培养，以下哪些是正确的？

A.在用抗生素之前采血

B.在用抗生素之后采血

C.采血1次即可

D.入院第1天每间隔1小时采血1次，共3次

E.如次日未见细菌生长，可重复采血3次后用抗生素

F.需要在体温升高时采血

G.任何时间采血都可

H.每次采血2ml

I.每次采血10～20ml

J.用过抗生素者，需停药2～7天后采血

【解答】怀疑感染性心内膜炎者，血培养阳性对诊断非常重要。对未经过治疗的患者，血培养阳性率可达95%以上。对未经抗生素治疗的亚急性患者，应在第一日每间隔1小时采血1次，共3次。如次日未见细菌生长，重复采血3次后，开始抗生素治疗。本病的菌血症为持续性，无需在体温升高时采血。对已用抗生素者，停药2～7天后采血。对急性者应在入院后，每隔0.5～1小时采血，共3～5次。每次采血10～20ml，每次都进行需氧与厌氧培养。故选ADEGIJ。

三、【问题】此时应首先采用哪些治疗？

A.大剂量抗生素

B.利尿剂

C.洋地黄

D.ACEI

E.ARB

F.溶栓治疗

G.二磷酸果糖

H.血管扩张剂

【解答】本题选择ABC。注意是选择患者首先进行治疗的药物，也就是立即使用的药物。患者无论是风湿活动或是感染性心内膜炎，均应使用抗生素；有胸闷气短不适，给予利尿剂减轻体液潴留；心率偏快，可给予洋地黄强心、减慢心率。未提示血压过高，暂缓血管扩张药物的应用。