心血管内科主治医师考试：《答疑周刊》2017年第22期：

问题索引：

共用题干：

患者男性，53岁，高血压病7年。3小时前突然出现持续胸痛来诊，心电图：典型广泛前壁急性心肌梗死表现，V1～V6ST段抬高与T波融合，V1～V3出现病理性Q波。查体：心音低钝，血压160/75mmHg。

一、【问题】下列检查中哪些有助于患者的诊断？

二、【问题】下列措施不合适的有？

三、【问题】该患者可能出现下列哪些并发症？

四、【问题】若患者出现频发室性期前收缩，下列哪些措施适当且有效？

五、【问题】下列哪些药物对患者的预后改善有益？

具体解答：

患者男性，53岁，高血压病7年。3小时前突然出现持续胸痛来诊，心电图：典型广泛前壁急性心肌梗死表现，V1～V6ST段抬高与T波融合，V1～V3出现病理性Q波。查体：心音低钝，血压160/75mmHg。

一、【问题】下列检查中哪些有助于患者的诊断？

A.血常规

B.尿常规

C.肾功能

D.心肌酶谱

E.血沉

F.心电向量图

G.心电图动态观察

【解答】患者考虑为急性心肌梗死，心肌酶谱和心电图动态观察、心电向量图有助于确诊。故选DFG。

二、【问题】下列措施不合适的有？

A.吸氧

B.心电监测

C.CCB降压

D.他汀口服

E.阿司匹林口服

F.氯吡格雷口服

G.英卡因静滴预防心律失常发生

H.急诊冠脉介入治疗

【解答】急性心肌梗死患者出现心律失常及时再灌注改善心肌缺血是治疗的根本，CAST试验观察英卡因、氟卡因对2000多例梗死后患者≥6个/小时的室性期前收缩，≤15个/小时无症状的室速，左室EF≤40％，观察6个月后被迫停止，因为用药后患者心律失常致死或心源性停搏的病死率较安慰剂组高出3倍。目前认为非ST段抬高心肌梗死发病早期服用地尔硫卓对预防早期再梗死和心绞痛有效，除此以外，钙拮抗剂不作为急性心肌梗死的常规用药。故选CG。

三、【问题】该患者可能出现下列哪些并发症？

A.心包炎

B.感染性心内膜炎

C.室间隔穿孔

D.乳头肌功能不全

E.心室游离壁破裂

F.胸膜炎

G.乳头肌断裂

【解答】本题选择ACDEFG。心肌梗死并发症：①乳头肌功能不全或乳头肌断裂；②心脏破裂（室间隔穿孔、心室游离壁破裂）；③室壁瘤形成；④栓塞（左室壁血栓脱落可引起脑、肾、脾或四肢动脉栓塞；由于下肢静脉血栓形成部分脱落，可导致肺动脉栓塞）；⑤心肌梗死后综合征（表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，可单独出现或同时出现。有发热、胸痛等症状。可能为机体对坏死物质的过敏反应）。

四、【问题】若患者出现频发室性期前收缩，下列哪些措施适当且有效？

A.胺碘酮

B.阿托品

C.美托洛尔

D.补充血容量

E.纠正低钾状态

F.提高心室率

G.尽快改善心肌缺血

H.静脉应用利尿剂

【解答】急性心肌缺血时出现频发室早>5次/分、多源室早、成对室早、连续室早(短阵室速)、R-on-T室早可能出现致命性心律失常，改善心肌缺血是治疗的根本，抗心律失常药物首选可降低病死率的β受体阻滞剂，如果效果不理想可选择胺碘酮，同时纠正其他可导致心律失常的情况如低血钾等。故本题选ACEG。

五、【问题】下列哪些药物对患者的预后改善有益？

A.胺碘酮

B.美托洛尔

C.氨茶碱

D.雷米普利

E.呋塞米

F.辛伐他汀

G.地高辛

H.阿司匹林

【解答】可以改善冠心病预后的药物：2007年中国慢性稳定性心绞痛诊治指南提出可以改善冠心病预后的药物：