内科主治医师考试：《答疑周刊》2017年第22期：

问题索引：

一、【问题】ST段抬高型急性冠脉综合征的发病机制？

二、【问题】ST段抬高型急性冠脉综合征的临床表现？

三、【问题】ST段抬高型急性冠脉综合征的实验室及辅助检查？

具体解答：

一、【问题】ST段抬高型急性冠脉综合征的发病机制？

二、【问题】ST段抬高型急性冠脉综合征的临床表现？

【解答】临床表现与梗死的大小、部位、侧支循环情况密切有关。

1.先兆50%?81.2%者在发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状，以新发生心绞痛或原有心绞痛加重为最突出。

2.症状

（1）疼痛:最先出现的症状，多发生于清晨，疼痛部位和性质与心绞痛相同，但诱因多不明显，且常发生于安静时，程度较重，持续时间较长，可达数小时或更长，休息和含用硝酸甘油片多不能缓解。患者常烦躁不安、出汗、恐惧，胸闷或有濒死感。

（2）全身症状:有发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等。

（3）胃肠道症状:疼痛剧烈时常伴频繁恶心、呕吐和上腹胀痛。

（4）心律失常:见75%?95%的患者，多发生在起病1?2天，而以24小时内最多见，可伴乏力、头晕、晕厥等症状。各种心律失常中以室性心律失常最多。室颤是AMI早期，特别是入院前主要的死因。房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多见，室上性心律失常则较少，多发生在心力衰竭者中。前壁MI如发生房室传导阻滞表明梗死范围广泛，情况严重。

（5）低血压和休克:疼痛期中血压下降常见。休克多在起病后数小时至数日内发生，见约20%的患者，主要是心源性，为心肌广泛（40%以上）坏死，心排血量急剧下降所致，神经反射引起的周围血管扩张属次要，有些患者尚有血容量不足的因素参与。

（6）心力衰竭:主要是急性左心衰竭，可在起病最初几天内发生，或在疼痛、休克好转阶段出现，为梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致，发生率为32%?48%。出现呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，严重者可发生肺水肿，随后可有颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰竭表现。右心室MI者可一开始即出现右心衰竭表现，伴血压下降。

3.体征

（1）心脏体征:心脏浊音界可正常也可轻度至中度增大；心率多增快，少数也可减慢；心尖区第一心音减弱；可出现第四心音（心房性）奔马律，少数有第三心音（心室性）奔马律；10%?20%患者在起病第2?3天出现心包摩擦音；可有各种心律失常。

（2）血压:除极早期血压可增高外，几乎所有患者都有血压降低。

（3）其他:可有与心律失常、休克或心力衰竭相关的其他体征。

三、【问题】ST段抬高型急性冠脉综合征的实验室及辅助检查？

【解答】1.心电图

（1）特征性改变STEMI者心电图表现为：

1）ST段抬高呈弓背向上型，在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现。

2）宽而深的Q波（病理性Q波），在面向透壁心肌坏死区的导联上出现。

3）T波倒置，在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现。

在背向心肌梗死（MI）区的导联出现相反改变，即R波增高、ST段压低和T波直立并增高。

（2）动态性改变STEMI

1）起病数小时内，可尚无异常或出现异常高大两肢不对称的T波，为超急性期改变。

2）数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接，形成单相曲线。数小时至2日内出现病理性Q波，同时R波减低，是为急性期改变。Q波在3?4天内稳定不变，以后70%?80%永久存在。

3）在早期如不进行治疗干预，ST段抬高持续数日至两周左右，逐渐回到基线水平，T波则变为平坦或倒置，是为亚急性期改变。

4）数周至数月后，T波呈V形倒置，两肢对称，波谷尖锐，是为慢性期改变。T波倒置可永久存在，也可在数月至数年内逐渐恢复。

2.定位和定范围ST抬高性MI的定位和定范围可根据出现特征性改变的导联数来判断。

3.放射性核素检查目前多用单光子发射计算机化体层显像（SPECT）来检查，可观察心肌的代谢变化，判断心肌的死活。

4.超声心动图二维和M型超声心动图有助于了解心室壁的运动和左心室功能，诊断室壁瘤和乳头肌功能失调等。