心血管内科主治医师考试：《答疑周刊》2017年第12期：

问题索引：

一、【问题】二尖瓣狭窄的临床表现是什么？

二、【问题】二尖瓣狭窄的并发症有什么？

三、【问题】如何治疗二尖瓣狭窄？

具体解答：

一、【问题】二尖瓣狭窄的临床表现是什么？

【解答】临床表现

（一）症状在二尖瓣中度狭窄（瓣口面积＜1.5cm2）时有临床症状。

1.呼吸困难为最常见的早期症状。常以运动、精神紧张、感染、妊娠或心房颤动为诱因，并多先有劳力性呼吸困难，随狭窄加重，出现静息时呼吸困难、阵发性夜间呼吸困难，甚至端坐呼吸。

2.咯血①大咯血，通常见于严重二尖瓣狭窄，可为首发症状。②阵发性夜间呼吸困难或咳嗽时的血性痰或带血丝痰。③急性肺水肿时咳大量粉红色泡沫状痰。④肺梗死伴咯血为本症晚期伴慢性心力衰竭时的并发症。

3.咳嗽多在夜间或劳动后出现，可能与支气管黏膜淤血水肿易患支气管炎或左心房增大压迫左主支气管有关。

4.声嘶较少见，由于扩大的左心房和肺动脉压迫左喉返神经所致。

（二）体征重度二尖瓣狭窄常有“二尖瓣面容”，双颧绀红。

1.二尖瓣狹窄的心脏体征①视诊心尖搏动正常或不明显；②心尖区可闻第一心音亢进和开瓣音，提示前叶柔顺、活动度好；如瓣叶钙化僵硬，则第一心音减弱，开瓣音消失；③心尖区有低调的隆隆样舒张中晚期杂音，局限，不传导。常可触及舒张期震颤。窦性心律时，由于舒张晚期心房收缩促使血流加速，使杂音此时增强，心房颤动时，不再有杂音的舒张晚期增强。

2.肺动脉高压和右心室扩大的心脏体征右心室扩大时可见心前区心尖搏动弥散，肺动脉高压时P2亢进或伴分裂。当肺动脉扩张引起相对性肺动脉瓣关闭不全时，可在胸骨左缘第二肋间闻及舒张早期吹风样杂音，称Graham-Steel杂音。右心室扩大伴相对性三尖瓣关闭不全时，在三尖瓣区闻及全收缩期吹风样杂音，吸气时增强。

二、【问题】二尖瓣狭窄的并发症有什么？

【解答】并发症

1.心房颤动房颤为二尖瓣狭窄最常见的心律失常，也是相对早期的常见并发症。

2.急性肺水肿为重度二尖瓣狭窄的严重并发症。患者突然出现重度呼吸困难和发绀，不能平卧，咳粉红色泡沫状痰，双肺满布干湿性啰音。

3.血栓栓塞20%的患者发生体循环栓塞，其中80%伴房颤。血栓栓塞以脑栓塞最常见，约占2/3。来源于右心房的栓子可造成肺栓塞。

4.右心衰竭为晚期常见并发症。并发三尖瓣关闭不全时，可有难治性腹水。

5.感染性心内膜炎单纯二尖瓣狭窄并发本病者较少见，在瓣叶明显钙化或心房颤动患者更少发生。

6.肺部感染本病常有肺静脉压力增高及肺淤血，易合并肺部感染，感染后常诱发或加重心力衰竭。

三、【问题】如何治疗二尖瓣狭窄？

【解答】（一）一般治疗

1.有风湿活动者应给予抗风湿治疗。特别重要的是预防风湿热复发，一般应坚持至患者40岁甚至终生应用苄星青霉素120万U，每月肌注1次。

2.预防感染性心内膜炎。

3.无症状者避免剧烈体力活动，定期（6～12个月）复查。

4.呼吸困难者应减少体力活动，限制钠盐摄入，口服利尿剂，避免和控制诱发急性肺水肿的因素，如急性感染、贫血等。