问题索引：

一、【问题】简述泌尿系感染尿培养与菌落计数意义。

二、【问题】简述慢性肾衰竭的临床表现。

三、【问题】简述透析指征。

四、【问题】简述继发性肾病综合征的常见原因。

具体解答：

一、【问题】简述泌尿系感染尿培养与菌落计数意义。

【解答】

采用清洁中段尿、导尿及膀胱穿刺尿做细菌培养，其中膀胱穿刺尿培养结果最可靠。中段尿细菌定量培养>105/ml，称为真性菌尿，可确诊尿路感染；尿细菌定量培养104〜1O5ml，为可疑阳性，需复查；如<104/ml，可能为污染。耻骨上膀胱穿刺尿细菌定性培养有细菌生长，即为真性菌尿。

尿细菌定量培养可出现假阳性或假阴性结果。假阳性主要见于：①中段尿收集不规范，标本被污染；②尿标本在室温下存放超过1小时才进行接种；③检验技术错误等。假阴性主要原因为：①近7天内使用过抗生素；②尿液在膀胱内停留时间不足6小时；③收集中段尿时，消毒药混入尿标本内；④饮水过多，尿液被稀释；⑤感染灶排菌呈间歇性等。

二、【问题】简述慢性肾衰竭的临床表现。

【解答】

CKD1〜3期，患者可以无任何症状，或仅有乏力、腰酸、夜尿增多等轻度不适。CKD4期后上述症状更趋明显。

1.水、电解质代谢紊乱

（1）代谢性酸中毒：在部分轻中度慢性肾衰竭（GFR＞25ml/min）患者中，部分患者由于肾小管分泌氢离子障碍或肾小管HCO3-的重吸收能力下降，因而发生正常阴离子间隙的高氯血症性代谢性酸中毒，即肾小管性酸中毒。当GFR降低至＜25ml/min时，磷酸、硫酸等酸性物质因肾的排泄障碍而潴留，可发生高氯血症性（或正氯血症性）高阴离子间隙性代谢性酸中毒。

（2）水钠代谢紊乱：主要为水钠潴留，有时也可表现为低血容量和低钠血症。水钠潴留可表现为不同程度的皮下水肿或（和）体腔积液；此时易出现血压升高、左心功能不全和脑水肿。

（3）钾代谢紊乱：当GFR降至20〜25ml/min或更低时，肾脏排钾能力下降，易出现高钾血症；尤其当钾摄入过多、酸中毒、感染、创伤、消化道出血等情况发生时，更易出现高钾血症。严重高钾血症（血清钾＞6.5mmol/L）有一定危险，需及时治疗抢救。

（4）钙磷代谢紊乱：在CRF的中、晚期（GFR＜20ml/min）时才会出现高磷血症、低钙血症。

（5）镁代谢紊乱：当GFR＜20ml/min时，常有轻度高镁血症。

2.蛋白质、糖类、脂肪和维生素的代谢紊乱 CRF患者蛋白质代谢紊乱主要与蛋白质分解增多和/或合成减少、负氮平衡、肾脏排出障碍等因素有关。糖代谢异常主要表现为糖耐量减低和低血糖症两种情况。高脂血症相当常见，其中多数患者表现为轻到中度高甘油三酯血症，少数患者表现为轻度高胆固醇血症，或二者兼有。

3.心血管系统表现 心血管病变是CKD患者的主要并发症之一和最常见的死因。大部分慢性肾衰竭病人有不同程度的高血压。多因水钠潴留引起，也有血浆肾素增高所致。高血压、高血脂及尿毒症毒素等的综合作用，病人可有尿毒症性心肌病，可以出现心力衰竭、心律失常，晚期或透析病人可以有心包炎的表现和动脉粥样硬化的快速进展；病人可因冠心病而致命。

4.呼吸系统症状 体液过多、心功能不全可引起肺水肿或胸腔积液。由尿毒症毒素诱发的肺泡毛细血管渗透性增加、肺充血可引起“尿毒症肺水肿”，此时肺部X线检查可出现“蝴蝶翼”征，及时利尿或透析可迅速改善上述症状。

5.胃肠道症状 主要表现有食欲不振、恶心、呕吐、口腔有尿味。消化道出血也较常见。

6.血液系统表现 CRF患者血液系统异常主要表现为肾性贫血和出血倾向。主要由于红细胞生成素缺乏，故称为肾性贫血；如同时伴有缺铁、营养不良、出血等因素，可加重贫血程度。晚期CRF患者有出血倾向，其原因多与血小板功能降低有关，部分晚期CRF患者也可有凝血因子Ⅷ缺乏。

7.神经肌肉系统症状 慢性肾衰竭病人早期多有乏力、失眠、记忆力减退、注意力不集中等精神症状。随着病情进展病人表现出尿毒症性脑病和周围神经病变症状，病人可有嗜睡、抽搐、昏迷，肢体（下肢更常见）远端对称性感觉异常、“不安腿”、肌无力等。

8.内分泌功能紊乱 主要表现有：①肾脏本身内分泌功能紊乱：如1，25（OH）2D3、EPO不足和肾素-血管紧张素Ⅱ过多；②糖耐量异常和胰岛素抵抗；③下丘脑-垂体内分泌功能紊乱：如泌乳素等水平增高；④外周内分泌腺功能紊乱：大多数患者均有继发性甲旁亢。

9.骨骼病变 CKD患者存在钙、磷等矿物质代谢及内分泌功能紊乱[如PTH升高、1，25-（OH）2D3不足等]，导致矿物质异常、骨病、血管钙化等临床综合征，称为慢性肾脏病-矿物质和骨异常。CRF出现的骨矿化和代谢异常称为肾性骨营养不良，包括高转化性骨病、低转化性骨病（包括骨生成不良和骨软化症）及混合性骨病，以高转化性骨病最多见。

三、【问题】简述透析指征。

【解答】

当CKD患者GFR在20ml/min即可开始透析前准备。当GFR在15〜20ml/min时如果出现难以纠正的容量负荷过多或肺水肿、加速性或顽固性高血压、心包炎、持续而明显的恶心与呕吐、持续进展的尿毒症性脑病或神经病变症状时可开始肾脏替代治疗。当GFR＜15ml/min时可给予肾脏替代治疗。

四、【问题】简述继发性肾病综合征的常见原因。

【解答】

不同年龄发生继发性肾病综合征的原因不完全相同。

（一）青少年继发性肾病综合征的原因及特点

1.过敏性紫癜性肾炎 典型的皮肤紫癜，关节痛，腹痛，黑便。多于上述症状出现后4周内发现血尿，伴不同程度的蛋白尿。免疫病理检查以IgA沉积为主。

2.系统性红斑狼疮性肾炎 常表现为发热、皮肤损害、关节痛、心血管、呼吸系统、血液系统及肾脏等异常。免疫学检查的特殊所见如抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗Sm抗体等阳性及滴度增高，补体C3降低等有诊断意义。

3.乙肝病毒相关肾炎 乙型肝炎病人同时有肾炎表现，肾活检有乙肝病毒抗原沉积者可确诊。

（二）中、老年继发性肾病综合征的原因及特点

1.糖尿病肾病 临床上多见于病程10年以上的糖尿病患者，故肾病多发生在中老年。最早临床表现是水肿和蛋白尿，从微量的白蛋白尿逐渐发展成大量蛋白尿、肾病综合征。糖尿病病史及特征性眼底改变可助诊断。

2.肾淀粉样变 是一种全身性疾病。肾脏受累进展多缓慢，肾活检有肾内淀粉样物质沉积。多年后出现临床表现，大部分表现为肾病综合征。肾外表现在原发性淀粉样变病人可有巨舌、消化道及心脏受累。继发性淀粉样变常发生在慢性化脓性感染性疾病、结核、恶性肿瘤及自身免疫病等。

3.骨髓瘤性肾病 系好发于中老年男性的一种浆细胞恶性增生并合成异常的单株细胞免疫球蛋白的恶性疾病。临床上以骨、造血系统、肾损害为突出表现。病人有骨痛、扁骨X线片常可见溶骨表现，有贫血，血清单株球蛋白增高，蛋白电泳有M带，尿本周蛋白可阳性，骨髓片中骨髓瘤细胞占有核细胞的15%以上。

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