问题索引：

一、【问题】简述肥厚型心肌病的治疗措施。

二、【问题】简述扩张型心肌病心力衰竭的药物治疗。

三、【问题】简述病毒性心肌炎的病因和临床表现。

四、【问题】简述心包炎的临床表现和心电图表现。

具体解答：

一、【问题】简述肥厚型心肌病的治疗措施。

【解答】

一、药物治疗

1.减轻左心室流出道梗阻 目前主张应用β受体拮抗剂及钙通道阻滞剂治疗。

2.针对心力衰竭的治疗 治疗药物选择与其他原因引起的心力衰竭相同。

3.针对房颤 胺碘酮能减少阵发性房颤发作，针对持续性房颤，可予β受体拮抗剂控制心室率。除非禁忌，需考虑口服抗凝药治疗。

二、非药物治疗

1.手术治疗 对药物治疗无效、心功能不全、严重梗阻性患者，可考虑行室间隔切除术。

2.酒精室间隔消融术 可减轻部分患者左心室流出道梗阻及二尖瓣反流，改善心衰症状。

3.起搏治疗 对于其他病因有双腔起搏置入适应证的患者，选择放置右心室心尖起搏可望减轻左心室流出道梗阻。对于药物治疗效果差而又不太适合手术或消融的患者可以选择双腔起搏。ICD能有效预防猝死的发生。

二、【问题】简述扩张型心肌病心力衰竭的药物治疗。

【解答】

1.ACEI或ARB的应用 所有LVEF＜40%心力衰竭患者若无禁忌证均应使用ACEI，从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量，滴定剂量和过程需个体化。

2.β受体拮抗剂 所有LVEF＜40%心力衰竭患者若无禁忌证均应使用β受体拮抗剂，包括卡维地洛、美托洛尔和比索洛尔。应在ACEI和利尿剂的基础上加用，需从小剂量开始，逐步加量，以达到目标剂量或最大耐受剂量。

3.盐皮质激素受体拮抗剂 如依普利酮和螺内酯，为保钾利尿剂。

4.肼屈嗪和二硝酸异山梨酯 此两种药物合用可以作为ACEI和ARB不能耐受患者的替代。

5.伊伐雷定 是Ⅰf通道阻滞剂，它能减慢窦性心率，并不能减慢房颤时的心室率。

6.利尿剂的应用 能有效改善胸闷、气短和水肿等症状，通常从小剂量开始。

7.洋地黄 主要用于ACEI（ARB）、β受体拮抗剂、MRA治疗后仍有症状，或者不能耐受β受体拮抗剂的患者，能有效改善症状，尤其用于减慢房颤心力衰竭患者的心室率。

三、【问题】简述病毒性心肌炎的病因和临床表现。

【解答】

（一）病因 很多病毒都可能引起心肌炎，其中以肠道病毒包括柯萨奇B组病毒、孤儿（Echo）病毒、脊髓灰质炎病毒等为常见，尤其是柯萨奇B组病毒是最为常见致病原因，占30%～50%。病毒性心肌炎的发病机制为病毒的直接作用，包括急性病毒感染及持续病毒感染对心肌的损害；病毒介导的免疫损伤作用，主要是T细胞免疫，介导的心肌损害和微血管损伤。

（二）临床表现 常取决于病变的广泛程度，轻重变异很大，可完全没有症状，也可以出现心源性休克或猝死。约半数于发病前1～3周有病毒感染前驱症状，如发热，全身倦怠感，即所谓“感冒”样症状或恶心、呕吐等消化道症状。然后出现心悸、胸痛、呼吸困难、水肿，甚至阿斯综合征。体检可见与发热程度不平行的心动过速，各种心律失常，可听到第三心音或杂音。或有颈静脉怒张、肺部啰音、肝大等心力衰竭体征。重症出现心源性休克。

四、【问题】简述心包炎的临床表现和心电图表现。

【解答】

（一）临床表现1.症状：心前区疼痛为主要症状，如急性非特异性心包炎及感染性心包炎；疼痛性质可尖锐，与呼吸运动有关，常因咳嗽、深呼吸、变换体位或吞咽而加重；位于心前区，可放射到颈部、左肩、左臂及左肩胛骨，也可达上腹部；疼痛也可呈压榨样，位于胸骨后。2.体征：心包摩擦音是急性心包炎最具诊断价值的典型体征，呈抓刮样粗糙音。典型的摩擦音可听到与心房收缩、心室收缩和心室舒张相一致的三个成分，但大多为与心室收缩、舒张相一致的双相性摩擦音；多位于心前区，以胸骨左缘第3、4肋间最为明显；心包摩擦音可持续数小时或持续数天、数周；当积液增多将二层心包分开时，摩擦音即消失。

（二）心电图表现 ①ST段抬高，见于除aVR导联以外的所有常规导联中，呈弓背向下型，aVR导联中ST段压低；②一至数日后，ST段回到基线，出现T波低平及倒置，持续数周至数月后T波逐渐恢复正常；③心包积液时有QRS低电压，大量渗液时可见电交替；④除aVR导联外PR段压低，提示包膜下心房肌受损；⑤无病理性Q波，无QT间期延长；⑥常有窦性心动过速。

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