内科主治医师考试：《答疑周刊》2020年第55期

2020-09-09 13:53 来源：医学教育网

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问题索引：

一、【问题】结核性腹膜炎的病因和发病机制有哪些？

二、【问题】简述结核性腹膜炎的病理变化。

三、【问题】简述结核性腹膜炎的临床表现。

四、【问题】简述结核性腹膜炎的实验室和其他检查。

五、【问题】简述结核性腹膜炎的诊断与鉴别诊断。

六、【问题】简述结核性腹膜炎的治疗。

具体解答：

一、【问题】结核性腹膜炎的病因和发病机制有哪些？

【解答】

本病多继发于肺结核或体内其他部位结核病；主要感染途径以腹腔内的结核病灶直接蔓延为主，少数可由淋巴血行播散引起粟粒性结核性腹膜炎。

二、【问题】简述结核性腹膜炎的病理变化。

【解答】

1.渗出型腹膜充血、水肿及被覆有纤维蛋白渗出物，其特征性表现为腹膜有许多黄白色或灰白色粟粒大小的结节，亦可融合成较大的结节或斑块。腹水呈草黄色，有时呈淡血性，偶见乳糜性腹水。

2.粘连型腹膜、肠系膜明显增厚，肠袢互相粘连或与其他脏器紧密粘连而发生肠梗阻。大网膜也增厚变硬蜷缩成团块。严重者腹腔完全闭塞。

3.干酪型以干酪坏死病变为主，肠曲、大网膜、肠系膜和腹腔内其他脏器之间互相粘连，分隔成许多小房，小房内有混浊积液，干酪坏死的肠系膜淋巴结常参与其中，形成结核性脓肿，可向肠曲、腹腔或阴道破溃形成窦道或瘘管。

三、【问题】简述结核性腹膜炎的临床表现。

【解答】

1.全身症状结核毒血症常见，主要是低热与中等热，呈弛张热或稽留热，可有盗汗。后期有营养不良，出现消瘦、水肿、贫血、舌炎、口角炎、维生素A缺乏症等。

2.腹痛位于脐周、下腹或全腹，持续或阵发性隐痛。偶可表现为急腹症，系因肠系膜淋巴结结核或腹腔内其他结核的干酪性坏死病灶溃破引起，也可由肠结核急性穿孔引起。

3.腹部触诊常有揉面感，系腹膜遭受轻度刺激或因慢性炎症而增厚、腹壁肌张力增高、腹壁与腹内脏器粘连引起的触诊感觉，并非特征性体征。

4.腹胀、腹腔积液常有腹胀，伴有腹部膨隆，系结核毒血症或腹膜炎伴有肠功能紊乱所致，不一定有腹水。如有腹水，少量至中量多见。

5.腹部肿块多见于粘连型或干酪型，以脐周为主。

6.其他腹泻常见，一般3～4次/日，粪便多呈糊样。有时腹泻与便秘交替出现。可并发肠梗阻、肠瘘及腹腔脓肿等。

四、【问题】简述结核性腹膜炎的实验室和其他检查。

【解答】

1.血象、红细胞沉降率与结核菌素试验可有轻度至中度贫血。病变活动时血沉增快。结核菌素试验或T-SPOT实验呈强阳性有助本病诊断。

2.腹腔积液检查腹水多为草黄色渗出液，静置后可自然凝固，少数为浑浊或淡血性，偶见乳糜性，比重一般超过1.018，蛋白质定性试验阳性，定量在30g/L以上，白细胞计数超过500×l06/L，以淋巴细胞或单核细胞为主。

3.腹部影像学检查超声、CT、磁共振可见增厚的腹膜、腹水、腹腔内包块及瘘管。腹部X线平片可见到散在钙化影，为肠系膜淋巴结钙化。胃肠X线钡餐检查可发现肠粘连、肠结核、肠瘘、肠腔外肿块等征象。

4.腹腔镜检查适用于腹水较多、诊断有困难者。组织病理检查有确诊价值。

五、【问题】简述结核性腹膜炎的诊断与鉴别诊断。

【解答】

有以下情况应考虑本病:①中青年患者，有结核病史，伴有其他器官结核病证据；②长期发热原因不明，伴有腹痛、腹胀、腹水、腹壁柔韧感或腹部包块；③腹腔积液为渗出液，以淋巴细胞为主，普通细菌培养阴性，ADA（尤其是ADA2）明显增高；④X线胃肠钡餐检查发现肠粘连等征象及腹部平片有肠梗阻或散在钙化点；⑤结核菌素试验或T-SPOT试验呈强阳性。典型病例可作出临床诊断，予抗结核治疗（2～4周）有效可确诊。不典型病例在排除禁忌证时，可行腹腔镜检查并作活检。

鉴别诊断如下。

（一）以腹腔积液为主要表现者

1.腹腔恶性肿瘤包括腹膜转移癌、恶性淋巴瘤、腹膜间皮瘤等。如腹腔积液找到癌细胞，腹膜转移癌可确诊。

2.肝硬化腹腔积液多为漏出液，且伴失代偿期肝硬化典型表现。

3.其他疾病引起的腹腔积液如慢性胰源性腹腔积液、结缔组织病、Meigs综合征、Budd-Chiari综合征、缩窄性心包炎等。

（二）以腹块为主要表现者可由腹块的部位、性状与腹部肿瘤（肝癌、结肠癌、卵巢癌等）及克罗恩病等鉴别，有时需开腹探查。

（三）以发热为主要表现者需与引起长期发热的伤寒、败血症等其他疾病鉴别。

（四）以急性腹痛为主要表现者结核性腹膜炎因干酪样坏死灶溃破引起急性腹膜炎，或因肠梗阻而发生急性腹痛。

六、【问题】简述结核性腹膜炎的治疗。

结核治疗原则和方法、手术治疗的指征:治疗的关键是及早给予合理、足够疗程的抗结核化学药物治疗，以达到早日康复、避免复发和防止并发症的目的。

1.抗结核化学药物治疗。

2.如有大量腹水，可适当放腹水以减轻症状。