问题索引：

一、【问题】简述急性胰腺炎的治疗原则和措施。

二、【问题】慢性胰腺炎的病因和发病机制有哪些？

三、【问题】简述慢性胰腺炎的临床表现。

四、【问题】简述慢性胰腺炎的诊断和鉴别诊断。

具体解答：

一、【问题】简述急性胰腺炎的治疗原则和措施。

【解答】

急性胰腺炎治疗的两大任务：①寻找并去除病因；②控制炎症。

（一）监护

（二）器官支持

1.液体复苏 旨在迅速纠正组织缺氧，也是维持血容量及水、电解质平衡的重要措施。病情发展快的患者与胰周大量渗出有关，因此，如心功能容许，在最初的48小时静脉补液量为200～250ml/h，或使尿量维持在＞0.5ml/（kg•h）。

2.呼吸功能支持 轻症患者可予鼻导管、面罩给氧，力争使动脉氧饱和度＞95％。当出现急性肺损伤、呼吸窘迫时，应给予正压机械通气，并根据尿量、血压、动脉血pH等参数调整补液量，总液量宜＜2000ml，且适当使用利尿剂。

3.肠功能维护 导泻及口服抗生素有助于减轻肠腔内细菌、毒素在肠屏障功能受损时的细菌移位及减轻肠道炎症反应。胃肠减压有助于减轻腹胀，当患者没有胃内容物潴留时，可停止胃肠减压。早期营养支持有助于肠黏膜屏障的修复。

4.连续性血液净化 当患者出现急性肾功能不全时，连续性血液净化通过选择或非选择性吸附剂的作用，清除体内有害的代谢产物或外源性毒物，达到净化血液目的。

（三）减少胰液分泌

1.禁食 食物是胰液分泌的天然刺激物，起病后短期禁食，降低胰液分泌，减轻自身消化。

2.抑制胃酸 胃液也可促进胰液分泌，适当抑制胃酸可减少胰液量，缓解胰管内高压。

3.生长抑素及其类似物 急性胰腺炎时，循环中生长抑素水平显著降低，可予外源性补充生长抑素250～500μg/h，或生长抑素类似物奥曲肽25～50μg/h，持续静脉滴注。

（四）镇痛 多数患者在静脉滴注生长抑素或奥曲肽后，腹痛可得到明显缓解。对严重腹痛者，可肌肉注射哌替啶止痛，每次50～lOOmg。由于吗啡可增加Oddi括约肌压力，胆碱能受体拮抗剂如阿托品可诱发或加重肠麻痹，故均不宜使用。

（五）急诊内镜或外科手术治疗去除病因 对胆总管结石性梗阻、急性化脓性胆管炎、胆源性败血症等胆源性急性胰腺炎应尽早行治疗性ERCP。

（六）预防和抗感染 急性胰腺炎本是化学性炎症，但在病程中极易感染，其感染源多来自肠道。预防胰腺感染可采取：①导泻清洁肠道，可减少肠腔内细菌过生长，促进肠蠕动，有助于维护肠黏膜屏障。可给予33％硫酸镁每次30～50ml/次或芒硝。②尽早恢复肠内营养，有助于受损的肠黏膜修复，减少细菌移位。

胰腺感染后，应选择针对革兰阴性菌和厌氧菌的、能透过血胰屏障的抗生素，如喹诺酮类或头孢类联合抗厌氧菌的甲硝唑。严重败血症或上述抗生素无效时应使用亚胺培南等。

（七）营养支持 对于MAP患者，在短期禁食期间可通过静脉补液提供能量即可。SAP时，在肠蠕动尚未恢复前，应先予肠外营养。根据血电解质水平补充钾、钠、氯、钙、镁、磷，注意补充水溶性和脂溶性维生素，采用全营养混合液方式输入。

（八）择期内镜、腹腔镜或手术去除病因 胆总管结石、胰腺分裂、胰管先天性狭窄、胆囊结石、慢性胰腺炎、壶腹周围癌，胰腺癌等多在急性胰腺炎恢复后择期手术，尽可能选用微创方式。

（九）胰腺局部并发症

1.胰腺和胰周坏死组织继发感染 通常发生在急性胰腺炎发作2周后，少部分患者可在发病后1周即出现明显的感染表现。继发感染的临床表现有：①体温＞38.5°C，白细胞＞1.6×109/L。②腹膜炎体征明显，腹膜刺激征范围超过腹部两个象限。③高度怀疑胰腺感染而证据不足时，可在CT引导下行胰腺或胰周穿刺，抽取物涂片查细菌或培养，若为阳性则有诊断价值。

在充分抗生素治疗后，若脓肿不能吸收，可行腹腔引流或灌洗，如果仍不能控制感染，应施行坏死组织清除和引流手术。

2.腹腔间隔室综合征 即急性胰腺炎导致腹部严重膨隆，腹壁高度紧张，伴有心、肺、肾功能不全。

3.胰腺假性囊肿 直径＜4cm的囊肿几乎均可自行吸收。直径＞6cm者或多发囊肿则自行吸收的机会较小，在观察6～8周后，若无缩小和吸收的趋势，需要引流。

二、【问题】慢性胰腺炎的病因和发病机制有哪些？

【解答】

1.饮酒 酒精及其代谢产物的细胞毒性作用可导致胰腺慢性进行性损伤和纤维化，胰液黏稠及蛋白沉淀可使胰管引流不畅和结石形成。

2.胆道系统疾病 各种胆系疾病及胰液流出受阻，引起复发性胰腺炎,在此基础上逐渐发展为慢性胰腺炎。

3.自身免疫性胰腺炎 所有自身免疫病的病理机制均可成为自身免疫性胰腺炎的病因，如干燥综合征、硬化性胆管炎等自身免疫性疾病合并胰腺炎。

4.急性复发性胰腺炎 小部分频繁发生的酒精性急性胰腺炎可以逐渐转变为慢性胰腺炎，多数遗传性胰腺炎患者由急性胰腺炎的复发而致。很多慢性胰腺炎的初期阶段呈急性复发胰腺炎，实际上是多年进展性无痛性的胰腺功能缺失和钙化。

三、【问题】简述慢性胰腺炎的临床表现。

【解答】

（一）症状

1.腹痛 常呈反复发作的上腹痛，初为间歇性，以后可转为持续性上腹痛，平卧位时加重，前倾坐位、弯腰、侧卧蜷曲时疼痛可减轻。腹痛常因饮酒、饱食或高脂食物诱发，急性发作时常伴有血淀粉酶及脂肪酶升高。

2.胰腺外分泌功能不全的表现 可引起食欲减退、食后上腹饱胀，消瘦，营养不良，水肿，及维生素A、维生素D、维生素E、维生素K缺乏等症状。

3.胰腺内分泌功能不全的表现 由于慢性胰腺炎引起胰腺B细胞破坏，半数患者可发生糖尿病。

（二）体征 腹部压痛与腹痛不相称，多数患者仅有腹部轻压痛。当并发胰腺假性囊肿时，腹部可扪及表面光滑的包块。当胰头肿大、胰管结石及胰腺囊肿压迫胆总管时，可出现黄疸。

四、【问题】简述慢性胰腺炎的诊断和鉴别诊断。

【解答】

诊断：①有慢性胰腺炎影像学证据；②胰腺外分泌功能明显降低的临床表现；③组织病理学有慢性胰腺炎改变。

（一）影像学检查

1.X线 腹部平片部分患者可见胰腺区域的钙化灶、结石影。

2.腹部超声和超声内镜 主要表现为胰实质回声增强、主胰管狭窄或不规则扩张及分支胰管扩张、胰管结石、假性囊肿等。

3.腹部CT及MRI CT可显示胰腺增大或缩小、轮廓不规则、胰腺钙化、胰管不规则扩张或胰腺假性囊肿等改变。MRI对慢性胰腺炎的诊断价值与CT相似，但对胰腺钙化的显示不如CT清楚。

4.ERCP及MRCP ERCP是慢性胰腺炎形态学诊断和分期的重要依据。胰管侧支扩张是该疾病最早期的特征。其他表现有主胰管和侧支胰管的多灶性扩张、狭窄和形态不规则、结石造成的充盈缺损及黏液栓等。

（二）胰腺内、外分泌功能测定

血糖测定、糖耐量试验及血胰岛素水平可反映胰腺内分泌功能。

（三）免疫学检测

自身免疫性胰腺炎患者血IgG4常升高，抗核抗体及类风湿因子可阳性。

慢性胰腺炎与胰腺癌鉴别尤为重要，且有一定难度，需要内镜超声引导下行细针穿刺活组织检查，甚至开腹手术探查。

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