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战伤的分级救治

由于战时伤员数量大，野战环境下安全、设备、供水、供电和交通等都难以得到保证，因此不可能将伤员留在作战区附近治疗，也不可能象平常那样，自始至终由一个救治机构完成，而必须把一个伤员的全部治疗过程，从时间上、距离上分开，由从前到后配置的许多救治机构分级进行，并且做到相互衔接和前后继承。可以说，分级救治是战时环境与伤员救治之间相互矛盾的产物，也是伤员后送与救治之间有机结合的统一过程。

为了保证分级救治的质量，必须明确各级的救治任务和医疗范围，遵守统一的处理原则，以保持救治工作的连续性和完整性。

清创术

火器伤伤道内经常聚积有大量失活或坏死的组织、血块、异物和污染的细菌。这些物质是血液循环所不能达到的地方，也是细菌生存、生长和繁殖的适宜场所，因此不利于伤口的愈合。为此，需采取手术的方法充分消除坏死或失去生机的组织、血块和异物，控制伤口出血，尽可能将已被污染的伤口变为清洁的伤口，为伤口的尽早愈合创造良好的条件，这就是清创术。

由于清创需赶在感染发生以前进行，因此清创时间以伤后6——8小时为宜。可是，这时不易将失活组织与正常的健康组织区别开来。所以，除一些特殊部位（头皮、面部、手和会阴等）外，一般在清创后不作初期缝合，以免因坏死组织和细菌存留而发生感染。

对于已发生感染的伤口，通过切开排脓等措施尽早控制感染，以促使伤口早日愈合。

对于伤口较清洁、无内脏损伤的小块软组织伤以及无心脏大血管损伤、骨折或开放性气胸的胸部小贯通伤，可不作清创。

若在早期进行清创术有困难，可在有效抗生素控制下，将手术延至伤后12——24小时进行。发生休克的伤员，应在伤情稳定后再行清创。

术前应尽早控制出血，纠正水电解质或酸碱失衡，做好伤口及周围皮肤的准备。清毒范围要充分。对于严重污染的伤口，术前用无菌等渗盐水和纱布球擦洗，清除其中的污物。麻醉选择要适当。上腹伤可用臂丛神经阻滞麻醉；下肢伤采用氯胺酮静脉复合麻醉，条件允许时可采用腰麻或硬膜外麻醉；腹部伤和骨盆伤时多选用气管内插管全身麻醉。

手术时沿肢体长轴或皮肤张力线切开扩大伤口，以充分暴露伤道。尽可能彻底切除一切失去生机和坏死的组织，特别是肌肉。清除伤道中的血块、碎骨片、组织碎屑和异物。接着，用温热的无菌盐水冲洗创腔，除去细小异物和碎片，然后在创腔内用纱布疏松填充，以确保引流充分，外加厚层敷料包扎。如前所述，除面、手、外阴等少数部位外，一般不做初期缝合。四肢骨、关节伤口和大块软组织伤，清创后要用夹板或石膏固定，使伤部充分休息，以促进其愈合。

伤口清创后约过3天，毛细血管已有明显的再生，并开始形成肉芽创面。对于肉芽新鲜的创面，无大量渗液或脓液，周围无明显肿胀，对合时无明显张力或压缩者，在清创后4——7天可作延期缝合。伤口有感染时，先切开排脓，用 3——5％高渗盐水纱布湿敷，每4小时更换一次。发现有坏死组织时，可在分界线处轻揉分离切除，再用高渗盐水纱布湿敷1——2天，创面变得新鲜时即可作延期缝合。

若因感染或后送而延误了延期缝合的时机，则可在以后作二期缝合，伤后8——14天缝合者，称为早二期缝合，手术方法与延期缝合基本相同；伤后15天或更晚缝合者称为晚二期缝合，此时因纤维组织增生形成硬结，故缝合前先将硬结切除，修剪创缘，然后缝合新鲜的组织创面。

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