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战伤的分级救治
由于战时伤员数量大,野战环境下安全、设备、供水、供电和交通等都难以得到保证,因此不可能将伤员留在作战区附近治疗,也不可能象平常那样,自始至终由一个救治机构完成,而必须把一个伤员的全部治疗过程,从时间上、距离上分开,由从前到后配置的许多救治机构分级进行,并且做到相互衔接和前后继承。可以说,分级救治是战时环境与伤员救治之间相互矛盾的产物,也是伤员后送与救治之间有机结合的统一过程。
为了保证分级救治的质量,必须明确各级的救治任务和医疗范围,遵守统一的处理原则,以保持救治工作的连续性和完整性。
清创术
火器伤伤道内经常聚积有大量失活或坏死的组织、血块、异物和污染的细菌。这些物质是血液循环所不能达到的地方,也是细菌生存、生长和繁殖的适宜场所,因此不利于伤口的愈合。为此,需采取手术的方法充分消除坏死或失去生机的组织、血块和异物,控制伤口出血,尽可能将已被污染的伤口变为清洁的伤口,为伤口的尽早愈合创造良好的条件,这就是清创术。
由于清创需赶在感染发生以前进行,因此清创时间以伤后6——8小时为宜。可是,这时不易将失活组织与正常的健康组织区别开来。所以,除一些特殊部位(头皮、面部、手和会阴等)外,一般在清创后不作初期缝合,以免因坏死组织和细菌存留而发生感染。
对于已发生感染的伤口,通过切开排脓等措施尽早控制感染,以促使伤口早日愈合。
对于伤口较清洁、无内脏损伤的小块软组织伤以及无心脏大血管损伤、骨折或开放性气胸的胸部小贯通伤,可不作清创。
若在早期进行清创术有困难,可在有效抗生素控制下,将手术延至伤后12——24小时进行。发生休克的伤员,应在伤情稳定后再行清创。
术前应尽早控制出血,纠正水电解质或酸碱失衡,做好伤口及周围皮肤的准备。清毒范围要充分。对于严重污染的伤口,术前用无菌等渗盐水和纱布球擦洗,清除其中的污物。麻醉选择要适当。上腹伤可用臂丛神经阻滞麻醉;下肢伤采用氯胺酮静脉复合麻醉,条件允许时可采用腰麻或硬膜外麻醉;腹部伤和骨盆伤时多选用气管内插管全身麻醉。
手术时沿肢体长轴或皮肤张力线切开扩大伤口,以充分暴露伤道。尽可能彻底切除一切失去生机和坏死的组织,特别是肌肉。清除伤道中的血块、碎骨片、组织碎屑和异物。接着,用温热的无菌盐水冲洗创腔,除去细小异物和碎片,然后在创腔内用纱布疏松填充,以确保引流充分,外加厚层敷料包扎。如前所述,除面、手、外阴等少数部位外,一般不做初期缝合。四肢骨、关节伤口和大块软组织伤,清创后要用夹板或石膏固定,使伤部充分休息,以促进其愈合。
伤口清创后约过3天,毛细血管已有明显的再生,并开始形成肉芽创面。对于肉芽新鲜的创面,无大量渗液或脓液,周围无明显肿胀,对合时无明显张力或压缩者,在清创后4——7天可作延期缝合。伤口有感染时,先切开排脓,用 3——5%高渗盐水纱布湿敷,每4小时更换一次。发现有坏死组织时,可在分界线处轻揉分离切除,再用高渗盐水纱布湿敷1——2天,创面变得新鲜时即可作延期缝合。
若因感染或后送而延误了延期缝合的时机,则可在以后作二期缝合,伤后8——14天缝合者,称为早二期缝合,手术方法与延期缝合基本相同;伤后15天或更晚缝合者称为晚二期缝合,此时因纤维组织增生形成硬结,故缝合前先将硬结切除,修剪创缘,然后缝合新鲜的组织创面。
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