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| 现有技术资格 | 现有资格取得年月 | |||||||
| 执业类别 | 现有资格聘任年月 | 医学敎育网/搜集整理 | ||||||
| 报考专业 | 申报专业 | |||||||
| 教育情况 | 参评学历 | 参评学位 | ||||||
| 最高学历 | 最高学位 | |||||||
| 毕业学校 | 毕业专业 | |||||||
| 工作情况 | 单位名称 | 医学/教育网搜集整理 | ||||||
| 从业年限 | 单位所属 | |||||||
| 联系方式 | 联系电话 | 邮政编码 | ||||||
| 联系地址 | ||||||||
| 审核意见 | 所在单位人事部门（盖章） 年 月 日 |
所在单位上级单位人事部门（盖章） 年 月 日 |
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此表须考生仔细核对后签字确认，一旦确认不得修改。
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