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2020年临床执业助理医师技能考试第一站病史采集试题2号卷

2、病例分析

试题编号：7

病历摘要

男性，72岁。反复咳嗽、咳痰20年，呼吸困难5年，加重2天。

患者20年前无明确诱因出现咳嗽，咳白色黏痰，量约5——10ml/日，无痰中带血、发热、盗汗、无胸痛、呼吸困难，无双下肢水肿。自服“头孢类”抗生素及止咳袪痰药物，症状可逐渐缓解。此后上述症状每于受凉、感冒后反复发作，秋冬季明显。5年前逐渐出现活动后气短，曾行肺功能检查示“阻塞性通气功能障碍”，呼吸困难逐渐加重。2天前，患者受凉后再次出现咳嗽、咳黄白色黏痰，呼吸困难加重，稍活动即感气短，无胸痛及双下肢水肿。口服“茶碱”并到社区卫生所吸氧治疗后症状无明显缓解。本次发病以来，精神、食欲，睡眠欠佳，大小便正常，体重无变化。否认高血压、心脏病及糖尿病病史。否认传染病接触史。吸烟25年，20支/日，已戒3年。偶饮酒。无遗传病家族史。

查体：T 36.8℃，P 98次/分，R 24次/分，BP 136/76mmHg。神志清楚，由他人扶入病房。浅表淋巴未触及肿大。口唇无发绀。颈静脉无怒张。桶状胸，双肺触觉语颤减弱，叩诊呈过清音，呼吸音减弱，可闻及散在哮鸣音，双肺底少许湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双下肢无水肿。

实验室检查：动脉血气分析（氧流量2L/min）：pH 7.34，PaCO2 52mmHg，PaO2 70mmHg，HCO3- 27.5mmol/L。

心电图：窦性心律，电轴右偏。

要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

(3).初步诊断（本题满分4.00分）

答案即为试题的得分点。答题中，写超出得分点的内容，不得分也不扣分。漏掉得分点时，产生扣分；覆盖得分点时，则得到对应分数。由此原则建议大家在实际考试当中，应尽量多写，避免漏掉得分点产生扣分。

初步诊断

（1）慢性阻塞性肺疾病急性加重

（2）Ⅱ型呼吸衰竭

【该题针对“ 呼吸系统-慢性阻塞性肺疾病 ”知识点进行考核】

(4).诊断依据（本题满分6.00分）

诊断依据

（1）慢性阻塞性肺疾病急性加重

①老年男性，慢性病程，长期大量吸烟史。

②长期反复咳嗽、咳痰，秋冬季明显，进行性呼吸困难，止咳袪痰及抗感染治疗有效。

③查体：肺气肿体征（桶状胸，双肺触觉语颤减弱，叩诊呈过清音，双肺呼吸音减弱），双肺散在哮喘音及湿性啰音。

④肺功能检查：阻塞性通气功能障碍。

（2）Ⅱ型呼吸衰竭

①慢性阻塞性肺疾病史，本次急性加重，呼吸困难。

②动脉血气分析示：低氧血症（PaO2/FiO2＜300），PaCO2＞50mmHg。

【该题针对“ 呼吸系统-慢性阻塞性肺疾病 ”知识点进行考核】

(5).鉴别诊断（本题满分4.00分）

鉴别诊断

（1）支气管哮喘

（2）支气管扩张

（3）肺结核

【该题针对“ 呼吸系统-慢性阻塞性肺疾病 ”知识点进行考核】

(6).进一步检查（本题满分4.00分）

进一步检查

（1）血常规，血电解质，血糖、肝、肾功能。

（2）痰病原学检查（痰培养+药敏试验、痰涂片抗酸染色）。

（3）胸部X线片（或胸部CT）。

（4）超声心动图。

（5）病情平稳后复查肺功能。

【该题针对“ 呼吸系统-慢性阻塞性肺疾病 ”知识点进行考核】

(7).治疗原则（本题满分4.00分）

治疗原则

（1）持续低流量吸氧，止咳、袪痰。

（2）广谱抗生素抗感染治疗。

（3）联合使用支气管舒张剂+糖皮质激素平喘治疗。

（4）必要时机械通气。

（5）健康教育。

【该题针对“ 呼吸系统-慢性阻塞性肺疾病 ”知识点进行考核】

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