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消瘦
简要病史:男性,16岁。消瘦伴多食、心悸2个月门诊就诊。
要求:作为住院医师,请围绕以上简要病史,将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。时间:11分钟。评分标准(总分15分)
男性,16岁。消瘦伴多食、心悸2个月门诊就诊。
(一)现病史(10分)
1.根据主诉及相关鉴别询问(7分)
(1)发病诱因:有无精神紧张、劳累、生活不规律,有无服用药物(1分)。
(2)消瘦:体重下降的程度及速度(1.5分)。
(3)多食:食量增加具体情况,有无易饥(1分)。
(4)心悸:发生的时间,脉率快慢,是否规整,加重或缓解因素(1.5分)。
(5)伴随症状:有无怕热、多汗、手颤、颈部变粗、眼部不适或突眼,有无情绪改变(1.5分)。有无口渴、多饮、多尿(0.5分)。
部位、性质、程度(次数、缓急)、时间规律,影响因素。
2.诊疗经过(2分)
(1)是否曾到医院就诊,做过哪些检查:甲状腺功能、血糖、心电图、甲状腺B超(1分)。
(2)治疗情况:是否用过抗甲状腺药物治疗,疗效如何(1分)。
3.一般情况:发病以来睡眠及大便情况(1分)。
(二)其他相关病史(3分)
(1)有无药物过敏史(0.5分)。
(2)与该病有关的其他病史:有无结核病、糖尿病、慢性腹泻、心脏病病史。有无甲状腺功能亢进症家族史(2.5分)。
(三)问诊技巧(2分)
千万不写
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