2021年临床助理医师内科考点：水和钠的代谢紊乱，相信是考生们关注的事情，医学教育网小编整理了考试重点内容，希望对考生复习有所帮助。

　　第二节　水和钠的代谢紊乱

失水是指体液丢失所造成的体液容量不足。根据水和电解质（主要是Na⁺）丢失的比例和性质，临床上将失水分为：高渗性缺水、等渗性缺水和低渗性缺水。

一、等渗性缺水

等渗性缺水是急性缺水。

1.病因

（1）体液急性丢失：大量腹泻、大量呕吐、大面积烧伤、肠外瘘。

（2）体液丢失在体腔、感染区或软组织内，这些区域的体液并不参与循环。如胸膜腔积液、腹腔积液等等，其成分与细胞外液基本相同。

2.临床表现

（1）脱水：皮肤黏膜干燥、眼窝凹陷、少尿。

（2）缺钠：口渴不明显。恶心、厌食、乏力。

（3）血容量下降：不同程度的体液丢失，导致不同程度的表现：①短期体液丢失达体重的5%：可引起脉细速、四肢湿冷、血压下降；②如达到或超过体重的6%：可导致休克、代谢性酸中毒。如酸性体液丢失过多所致可导致代谢性碱中毒。

3.诊断　有体液丢失的病史+临床表现+血液浓缩：RBC、Hb、HCT增高。血Na⁺、Cl^-正常，尿比重增高。

4.治疗原则　治疗包括：①消除病因；②补充平衡盐溶液，常用有乳酸钠和复方氯化钠注射液（1.86%乳酸溶液和复方氯化钠溶液之比为1∶2）与碳酸氢钠和等渗盐水注射液（1.25%碳酸氢钠溶液和等渗盐水之比为1∶2）两种。也可用等渗盐水（如0.9%的氯化钠溶液），使血容量得到尽快补充；③补液量：按体重的3%或5%计算，其中1/2、2/3的量快速静滴，视脱水程度有无缓解再决定是否补充剩余量，另外还应补足每日需要量2000ml和氯化钠4.5g；④快速补液时需注意对心功能、中心静脉压、心率、肺动脉楔压的监测；⑤注意大量补液后血液稀释所致低钾血症，补钾需严格遵守见尿补钾原则（尿量＞40ml/h）。

二、低渗性缺水

低渗性缺水是慢性缺水。

1.病因

（1）消化液持续丢失，如反复呕吐、胃肠减压、慢性肠梗阻。

（2）伤口、创面持续慢性渗液,如烧伤创面。

（3）长期使用排钠利尿剂，如氯噻酮、依他尼酸（利尿酸）。

2.临床表现　主要为低钠的表现，一般均无口渴感。根据缺钠程度，低渗性缺水可分为三度。

4.治疗　　3.诊断　根据病史和临床表现可初步诊断。实验室检查血钠浓度低于135mmol/L，红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容及血尿素氮值均有增高，尿比重常在1.010以下，尿Na⁺和Cl^-常明显减少等可明确诊断。

（1）纠正病因、积极处理原发病，避免体液持续丢失。

（2）静脉补充含盐溶液或高渗性盐水。

（3）轻中度缺钠：补钠量按0.5～0.75g/kg估算，先补1/2量，另加每天生理需要量4.5g。

（4）重度缺钠：补钠量（mmol）=［血钠的正常值（mmol/L）-血钠测得值（mmol/L）］×体重（kg）×0.6（女性为0.5），先补1/2量，另加每天生理需要量4.5g，视症状缓解情况再补充剩余一半的剂量。

三、高渗性缺水

高渗性缺水是原发性缺水。

1.病因　①水分摄入不足，补充高渗溶液过多等；②水分丧失过多，高热大汗、大面积烧伤、糖尿病患者尿液排出过多等。

2.临床表现　可分为三度：

3.诊断　根据病史和临床表现，实验室检查有尿比重高，红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容轻度升高，血清钠浓度在150mmol/L以上可确诊。

4.治疗

（1）纠正病因、积极处理原发病，避免体液持续丢失。

（2）补液方式：优先口服补液。口服困难时静脉途径补液，输注5%葡萄糖溶液和0.45%氯化钠溶液。

（3）补液量估算：按每丢失体重1%的体液量，补液400～500ml进行计算，得出的总量分开在2天内补充，同时加上每日的生理需要量2000ml。

（4）大量补液后应注意出现低钠血症、低钾血症。

四、水中毒

又称稀释性低血钠，系指机体的摄入水总量超过了排出水量，以致水分在体内潴留，引起血浆渗透压下降和循环血量增多。

1.病因　①抗利尿激素增多；②肾功能不全；③摄入水或补液增多。

2.临床表现

（1）急性水中毒：水潴留→脑细胞内水分增多→脑组织肿胀→颅内压增高→精神、神经症状。如头痛、头晕、嗜睡、躁动、惊厥、精神错乱、定向力障碍、谵妄甚至昏迷。出现脑疝时可有神经定位体征，如运动障碍。

（2）慢性水中毒：症状隐匿，易被原发病表现掩盖。可表现为疲乏无力、恶心呕吐、嗜睡、皮肤苍白而湿润、唾液泪液增多及体重增加。

3.诊断　根据病史，结合临床表现及实验室检查可确诊。因水潴留后循环血量明显增多，实验室检查多具有稀释性降低的特点。如红细胞、血红蛋白量、血细胞比容、血浆蛋白量均降低；血浆渗透压及平均血红蛋白浓度降低，而红细胞平均容积增加。

4.治疗　立即停止水分摄入。严重者需用利尿剂，一般用渗透性利尿剂如20%甘露醇或25%山梨醇200ml快速静脉滴注（20min内滴完），也可静脉注射袢利尿剂，如呋塞米（速尿）。

【敲黑板】

快速判断失水类型的解题方法：

1.病程　急慢等渗性缺水是快速缺水，病程比较急；低渗性缺水是慢性缺水，病程长。

2.有无口渴　高渗性缺水口渴最明显；低渗性缺水往往无口渴。

3.临床表现与化验结果尤其是血清Na⁺的水平。

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