2021年临床助理医师妇儿精华版：子宫内膜异位症，相信是考生们关注的事情，医学教育网小编整理了考试重点内容，希望对考生复习有所帮助。

子宫内膜异位症和子宫腺肌病　　第一节　子宫内膜异位症

一、概念

当具有生长功能的子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫体以外的其他部位时，称子宫内膜异位症。异位子宫内膜可以侵袭全身任何部位，但绝大多数位于盆腔内，其中以侵犯卵巢、直肠子宫陷凹及宫骶韧带等部位最常见。

该病临床表现多种多样，组织学上虽然是良性，但却有增生、浸润、转移及复发等恶性行为，是生育年龄妇女最常见的疾病之一。

内异症是激素依赖型疾病，在自然绝经或人工绝经（如：手术切除卵巢、放射线照射等）后，异位内膜可逐渐萎缩、消失；妊娠或药物暂时抑制卵巢功能，可阻止疾病的进展。

二、病因

子宫内膜异位症的发病机制目前尚未完全阐明。主要学说有：子宫内膜种植学说、体腔上皮化生学说、免疫学说、内分泌学说、遗传学说、血源-淋巴性散播学说、医源性散播学说、环境学说、在位子宫内膜决定论学说等。

三、病理

子宫内膜异位症的主要病理变化为异位内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血，伴周围纤维组织增生和粘连形成，以致在病变区出现紫褐色斑点或小泡，最后发展为大小不等的紫蓝色实质结节或包块。

（一）巨检

1.卵巢内异症　是子宫内膜异位症最多见部位，约80%患者病变累及一侧卵巢，双侧卵巢同时波及者约为50%。病变早期在卵巢表面及皮层中可见紫蓝色斑点或数毫米的小囊，随后因反复周期性出血，逐渐形成单个或多个囊肿，称为卵巢子宫内膜异位囊肿。囊肿表面呈灰蓝色，大小不一，多在5cm左右，大至10～20cm，内含暗褐色黏稠状陈旧血液，状似巧克力液体，故又称为卵巢巧克力囊肿。囊肿在月经期内出血量增多，腔内压力加大，易反复破裂造成卵巢与邻近子宫后壁、阔韧带后叶及侧盆壁等粘连，致使卵巢固定在盆腔内，活动度差。

2.子宫骶韧带、直肠子宫陷凹、子宫后壁下段内异症　因处于盆腔后部最低处，与经血中的内膜碎片接触机会最多，也是内膜异位症的好发部位。随病情进展，子宫后壁和直肠前壁粘连，子宫直肠陷凹变浅或消失。

3.盆腔腹膜内异症　亦是内异症多发性部位，典型病灶呈紫色、蓝色或黑色结节。

4.输卵管内异症　一般直接累及者较少见，偶可在其管壁浆膜层见到紫褐色斑点或小结节。

5.子宫颈内异症　内膜异位累及宫颈者较少。病灶可位于表浅的黏膜或深部间质内。

6.其他部位内异症　阑尾、膀胱、直肠的异位病灶呈紫蓝色、红色或棕色的小点状或片状病损改变。

（二）镜检

典型的异位内膜组织在显微镜下可见到子宫内膜上皮、腺体或腺样结构、内膜间质、纤维素及出血等。异位内膜极少恶变。

【经典例题1】

最常见的子宫内膜异位症病灶部位在

A.宫底韧带

B.直肠子宫陷凹

C.子宫肌层

D.卵巢

E.宫颈

【参考答案】 1.D

四、临床表现

（一）症状

临床表现因人而异，因病变部位不同而不同，但都与月经周期密切相关。部分患者可无明显不适。

1.痛经和慢性盆腔痛　疼痛是内异症的主要症状，其典型表现是继发性痛经，呈进行性加重。子宫内膜异位症引起的疼痛多位于下腹部及腰骶部，可放射至阴道、会阴、肛门或大腿。常于月经来潮前1～2日开始出现，经期第1日最剧烈，以后逐渐减轻，至月经干净时消失。疼痛严重程度与病灶大小不一定成正比。

2.月经失调　表现为经量增多、经期延长，少数出现经前点滴出血。

3.不孕　内异症患者的不孕率高达40%～50%，而30%的不孕症患者合并内异症。

4.性交痛　异位的子宫内膜使周围的组织充血肿胀、纤维化粘连，等性交时由于碰撞，使子宫收缩向上提升而发生疼痛，以经前期最明显。

5.其他特殊症状　任何部位有异位内膜种植生长时，均可在局部出现周期性疼痛、出血、肿块和相应症状。

肠道子宫内膜异位症患者可出现与月经周期相关的腹痛、腹泻或便秘，甚至有周期性少量便血。

膀胱子宫内膜异位症患者可在经期出现尿频、尿痛。腹壁切口或会阴异位症可在经期出现包块剧痛，月经干净后缓解，包块逐渐增大。

（二）体征

除较大的卵巢子宫内膜异位囊肿可在腹部扪及囊块和囊肿破裂时可出现腹膜刺激征外，一般腹部检查均无明显异常。

典型的盆腔子宫内膜异位症在盆腔检查时，可发现子宫后倾固定，直肠子宫陷凹或宫骶韧带或子宫后壁下段等部位扪及触痛性结节，在子宫的一侧或双侧附件处扪到与子宫相连的不活动囊性偏实的包块，往往有轻压痛。若病变累及直肠阴道隔，可在阴道后穹隆部扪及甚至可看到隆起的紫蓝色斑点、小结节或包块。

（三）并发症

1.卵巢子宫内膜异位囊肿破裂　卵巢子宫内膜异位囊肿破裂时，陈旧的暗黑色黏稠液流入腹腔可引起突发性剧烈腹痛，伴恶心、呕吐和肛门坠胀。疼痛多发生在经期前后或性交后，其症状类似输卵管妊娠破裂。

2.恶性变　恶变率为1%。

【经典例题2】

子宫内膜异位症最主要的临床特点是

A.月经失调

B.不孕症发生率高达40%

C.痛经和持续性下腹痛

D.咯血

E.腹痛，腹泻或便秘

【参考答案】 2.C

五、诊断与鉴别诊断

（一）诊断

1.病史及临床表现　大多数患者有进行性加重的痛经及不孕病史，育龄期妇女慢性盆腔痛应首先考虑内异症。

2.辅助检查

（1）B超检查：是诊断卵巢异位囊肿和膀胱、直肠内异症的重要方法，敏感性和特异性都在96%以上。可确定异位囊肿的位置、大小和形状。

（2）CA125值测定：内异症患者CA125值可升高。CA125值的变化还可用以监测疗效与复发情况。

（3）腹腔镜检查：是内异症诊断的最佳方法（金标准），在腹腔镜下对可疑病变进行活检可确诊，并进行临床分期。

（二）鉴别诊断

应与卵巢恶性肿瘤、盆腔炎性包块及子宫腺肌病等鉴别。

六、治疗

治疗的目的主要为控制症状、缓解疼痛和解决生育要求。应根据患者年龄、生育要求、症状、部位、治疗经过而制订个体化方案，治疗分为保守性治疗和根治性治疗。

（一）期待治疗

即随访观察，并对症处理经期腹痛，指导应用非甾体类抗炎药（布洛芬、萘普生、吲哚美辛等）。适用于轻度内异症且无症状或症状轻微无生育要求的患者。期待治疗期间，病情可能会进一步发展，对年轻有生育要求者一般不用。

（二）药物治疗

又称激素抑制治疗，主要原理是造成体内低雌激素环境，使患者形成假孕，或假绝经，或药物性卵巢切除状态，导致异位内膜萎缩、退化、坏死而达到治疗目的。适用于有慢性盆腔痛、痛经症状明显、有生育要求及无卵巢子宫内膜异位囊肿形成的患者。

1.假孕治疗

（1）口服避孕药：临床上常用低剂量高效孕激素和炔雌醇的复合片，可缓解痛经和减少经量。一般用法是每日1片，连用6～9个月。其作用机制是降低垂体促性腺激素水平，并直接作用于子宫内膜和异位内膜，导致异位内膜萎缩。长期连续服用造成类似妊娠的人工闭经，称假孕疗法。

（2）孕激素类：临床上常用甲羟孕酮每日用药，一般连续应用6个月。其作用机制是抑制垂体促性腺激素释放并直接作用于子宫内膜和异位内膜，最初引起子宫内膜的蜕膜化，继而导致异位内膜萎缩和闭经。

2.假绝经疗法

（1）促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）：与GnRH受体亲和力强，长期连续应用可使垂体GnRH受体耗尽，而对垂体产生降调节作用，使垂体GnRH-a受体的敏感性降低，导致FSH、LH的分泌急剧下降，卵泡停止发育和闭经。此疗法又称“药物性卵巢切除”。常用药物有亮丙瑞林和戈舍瑞林。

（2）达那唑：月经第1日服用，持续用药6个月。近年来已少用。

（3）孕三烯酮：月经第1日服用，每周仅需用药2次，持续用药6个月。也是一种假绝经疗法。该药与达那唑相比疗效相近，但副作用较低，用药量少、方便。

3.其他治疗　他莫昔芬（雌激素受体拮抗剂）、米非司酮（孕激素受体拮抗剂）。

（三）手术治疗

手术的指征：①较大的卵巢子宫内膜异位囊肿；②药物治疗不能缓解的盆腔疼痛；③不孕；④生殖系统外内异症。

【腹腔镜确诊+手术清除病灶+药物治疗】是内异症的标准治疗。

1.保留生育功能手术（只切病灶）　适用于药物治疗无效、年轻和有生育要求的患者。

手术切净、去除所有可见的异位内膜病灶，分离粘连，恢复正常解剖关系，剥除囊肿，保留正常卵巢。

2.保留卵巢功能手术（切病灶＋子宫）　指去除盆腔内病灶，切除子宫，保留至少一侧或部分卵巢的手术。

适用于无生育要求的45岁以下中、重度内异症患者。

3.根治性手术（全切）　即全子宫、双附件及病灶切除术。

适用于45岁以上重症患者，特别是盆腔粘连严重导致输尿管压迫或狭窄者。几乎不复发。

（四）药物与手术联合治疗

术前药物治疗3～6个月使病灶局限、软化，利于手术操作，术后继续给予药物治疗。或手术不彻底或术后疼痛不能缓解可给予药物治疗。

（五）内异症合并不孕的处理

对希望生育的轻症患者，应尽早发现及排除其他不孕病因，及时行腹腔镜检查，并在镜下对轻微病灶进行切除或电凝处理，改善盆、腹腔内环境，以期尽早妊娠。术后不宜应用药物治疗，必要时行助孕治疗。

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以上是”2021年临床助理医师妇儿精华版：子宫内膜异位症“的内容，希望对考生备考有所帮助，预祝考生顺利通过2021年临床助理医师考试。