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8月12日 19:30-21:30
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8月16日 07:00-08:00
详情临床助理医师考试常见的妇科肿瘤:卵巢肿瘤组织学分类,相信是考生们关注的事情,医学教育网小编整理了考试重点内容,希望对考生复习有所帮助。
第四节 卵巢肿瘤
卵巢肿瘤是常见的妇科肿瘤,其特点有“三多”“三性”。“三多”是指:组织学类型多、好发人群多、死亡率高;“三性”是指:有良性、恶性、交界性。临床上因为缺乏早期诊断手段,卵巢恶性肿瘤死亡率居妇科恶性肿瘤首位。
一、组织学分类及分级
(一)组织学分类
1.上皮性肿瘤 占原发性卵巢肿瘤的50%~70%。其恶性类型占卵巢恶性肿瘤的85%~90%。可分为浆液性、黏液性及子宫内膜样肿瘤等。根据组织学特性,分为良性、交界性和恶性。
2.生殖细胞肿瘤 占卵巢肿瘤的20%~40%。生殖细胞有发生多种组织的功能。未分化者为无性细胞瘤、胚胎癌;向胚胎结构分化为畸胎瘤,向胚外结构分化为内胚窦瘤、绒毛膜癌。
3.性索-间质肿瘤 约占卵巢肿瘤的5%。可向男女两性分化。肿瘤常有分泌功能,又称功能性卵巢肿瘤。常见的有颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤、支持细胞和间质细胞瘤。
4.转移性肿瘤 占卵巢恶性肿瘤的5%~10%,原发部位可为胃肠道、乳腺及生殖器官。如:库肯勃瘤。
(二)组织学分级
Ⅰ级为高分化;Ⅱ级为中分化;Ⅲ级为低分化。
【经典例题1】
好发于儿童及青少年的卵巢肿瘤是
A.性索间质肿瘤
B.生殖细胞肿瘤
C.上皮性肿瘤
D.转移性癌
E.非特异性间质瘤
【经典例题2】
(共用选项题)
A.未成熟型畸胎瘤
B.浆液性囊腺癌
C.浆液性囊腺瘤
D.颗粒细胞瘤
E.原发性绒癌
(1)分泌雌激素的卵巢恶性肿瘤是
(2)最常见的卵巢肿瘤是
【参考答案】 1.B;2.D、B
【敲黑板】
高频命题点:
最常见的卵巢恶性肿瘤是——浆液性囊腺癌
最容易恶变的卵巢良性肿瘤是——浆液性囊腺瘤
分泌雌激素的卵巢肿瘤是——颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤
胃癌转移到卵巢——库肯勃瘤
最常见的生殖细胞肿瘤、最容易发生蒂扭转的卵巢肿瘤——成熟畸胎瘤
良性卵巢肿瘤伴右侧胸腔积液——纤维瘤
对放疗最敏感的卵巢肿瘤——无性细胞瘤
二、卵巢恶性肿瘤转移途径与临床分期
直接蔓延或腹腔种植,淋巴转移是重要的转移途径。血行转移少见。
三、临床表现
(一)卵巢良性肿瘤
肿瘤较小时多无症状。常在体检时发现子宫一侧或两侧扪及球形肿物,长大后可产生压迫症状,如尿频、排尿困难等。
(二)卵巢恶性肿瘤
无特异性症状,主要表现为腹胀、腹部肿块及腹水,肿瘤增大时可出现压迫症状,晚期可出现恶病质征象。妇科检查盆腔肿块多为双侧,实性或囊实性,表面凹凸不平,不活动。三合诊检查直肠子宫陷凹可触及质硬结节。早期常无症状,不易发现,偶行妇科查体时发现,约2/3的患者就诊时已为晚期。
【敲黑板】
三大恶性肿瘤的典型临床特征:
接触性出血——宫颈癌
绝经后阴道流血——子宫内膜癌
腹胀、腹水、腹部包块——卵巢癌(临床表现不典型、无特异性)
四、诊断
卵巢深居盆腔,早期又无特异性症状,因此早期诊断困难。卵巢肿瘤的诊断常需要做以下辅助检查。
(一)影像学检查
B超是最常用的辅助检查,能显示肿瘤的部位、大小、形态、内部结构、与邻近器官的关系。
经阴道彩色多普勒超声检查诊断准确性高,临床诊断符合率>90%;
CT、MRI、PET检查可显示肿块与其周围脏器的关系,对发现有无淋巴结转移、肝和肺转移均有较大帮助。
良性肿瘤多呈均质性包块,囊壁薄、光滑;恶性肿瘤轮廓不规则,向周围浸润或伴腹水。
(二)肿瘤标志物
相应指标升高对诊断及病情监测有价值。如:CA125(上皮性卵巢癌)、AFP(内胚窦瘤)、hCG(原发性卵巢绒癌)、雌激素(颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤)、睾酮(支持细胞-间质细胞瘤)。
(三)细胞学检查
腹水或腹腔冲洗液找癌细胞对Ⅰ期患者确定分期有意义,若有胸水抽取胸水检查确定有无胸腔转移。
(四)腹腔镜检查
能够了解患者盆、腹腔内病变的范围和程度。
【敲黑板】
CA125升高见于:子宫内膜癌、子宫内膜异位症、卵巢上皮癌。
五、鉴别诊断
(一)良性卵巢肿瘤应
与卵巢瘤样病变、子宫肌瘤、腹水等鉴别。
(二)恶性卵巢肿瘤应
与子宫内膜异位症、盆腔炎性肿块、盆腔结核、生殖道以外的肿瘤、转移性卵巢肿瘤鉴别。
(三)良、恶性卵巢肿瘤的鉴别
六、并发症
(一)蒂扭转
是妇科常见的急腹症。常发生于瘤蒂较长、活动度大、重心偏于一侧的肿瘤。发生扭转后,典型的症状为突然发生的一侧下腹剧痛,伴恶心、呕吐甚至休克。双合诊可触及压痛、张力较高的肿块,以蒂部最明显,伴有肌紧张。良性畸胎瘤最易发生蒂扭转。
(二)破裂
可自发或受外伤后破裂。肿瘤破裂后,内容物流入腹腔或肿瘤血管破裂造成腹腔内出血,可引起剧烈腹痛、恶心、呕吐、腹膜炎甚至休克。检查可发现腹肌紧张、压痛、反跳痛或有腹水征,原来存在的肿块缩小或消失。
(三)感染
多继发于肿瘤蒂扭转、破裂后,临床上除原有疾病的表现外,尚有发热、白细胞升高等表现。严重者可出现腹膜炎。
(四)恶变
肿瘤短期内迅速增大而固定,可伴有腹水等表现。确诊后应及早手术治疗,并按恶性肿瘤处理。
【经典例题3】
卵巢肿瘤蒂扭转的主要症状是
A.急性腹痛
B.发热
C.恶性、呕吐
D.白细胞升高
E.休克
【参考答案】 3.A
七、治疗
(一)良性肿瘤
一经确诊,应尽早手术。根据年龄、生育要求决定手术范围。年轻、有生育要求者应尽量保留正常卵巢;围绝经期妇女可行全子宫及附件切除术。
(二)交界性肿瘤
建议全面分期手术。年轻患者可行保留生育功能的手术治疗;除期别晚、广泛种植或有浸润性种植者需化疗外,一般不主张化疗。
(三)恶性肿瘤
治疗原则是手术为主,加用化疗、放疗的综合治疗。
1.手术 手术目的和范围应根据肿瘤的组织学类型、临床分期以及患者的具体情况而定。
(1)卵巢上皮性癌:卵巢癌早期(FIGOⅠ~Ⅱ期)——全面分期手术。手术内容包括:留取腹水或腹腔冲洗液进行细胞学检查;全面探查盆、腹腔,对可疑病灶及易发生转移部位多点活检;全子宫和双附件切除;大网膜切除;盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除。
晚期卵巢癌:适用肿瘤细胞减灭术。术式与全面分期手术相同,手术目的是尽量切除原发灶和转移灶,残余病灶越小越好,残余肿瘤直径小于1cm为理想手术。
注意:①对于年轻、有生育要求的患者,在全面分期的基础上,若肿瘤为限于单侧卵巢的低危Ⅰ期患者,可行保留生育功能的手术,即保留子宫及对侧附件;②黏液性肿瘤,还应行阑尾切除术。
(2)恶性卵巢生殖细胞肿瘤:多发生于年轻妇女,常为单侧,对化疗敏感,因此,对渴望保留生育功能的年轻患者,只要子宫及对侧附件未受累,无论期别早晚,均应行保留生育功能的手术,即仅切除患侧附件,同时行全面分期手术。
(3)恶性卵巢性索间质肿瘤:①Ⅰ期、有生育要求的年轻患者,可考虑行患侧附件切除术;②无生育要求者应行全子宫及双附件切除术;③晚期行肿瘤细胞减灭术。
2.化学治疗
(1)卵巢上皮性癌:对化疗较敏感,常用于术后辅助治疗,复发性卵巢癌的治疗和暂无法施行手术的晚期患者。除ⅠA期、高分化的低危类型上皮性癌以外,其他均应化疗。
多采用以铂类药物为主的联合化疗:TC方案(紫杉醇+卡铂)、TP方案(紫杉醇+顺铂)、PC方案(顺铂+环磷酰胺)。
(2)恶性卵巢生殖细胞及性索间质肿瘤:常用化疗方案:BEP方案(博来霉素+依托泊苷+顺铂)、BVP方案(博来霉素+长春新碱+顺铂)、VAC方案(长春新碱+放线菌素D+环磷酰胺)。
3.放射治疗 无性细胞瘤对放疗最敏感,颗粒细胞瘤中度敏感。
八、随访与监测
卵巢癌易复发,应长期随访和监测。
术后2年内每3个月1次;3~5年视病情每4~6个月1次;5年以后每年1次。
监测内容:详细复习病史,仔细体格检查,排除复发;定期检查肿瘤标记物;必要时可行盆腔B型超声检查、CT、MRI或PET等检查。
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