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12月31日 19:00-21:00
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三、分型
1.解剖分类
1)大叶性肺炎:实变影
2)小叶性肺炎:斑片影
3)间质性肺炎:网状阴影
2.病因分类
1)细菌性肺炎:
常见有肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌肺炎等;
2)非典型病原体所致肺炎:
常见有军团菌、支原体和衣原体肺炎等;
3)病毒性肺炎:
如冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等;
4)真菌性肺炎:
常见有白色念珠菌、曲霉菌、放线菌肺炎、肺孢子菌等;
5)其他病原体所致肺炎:
如立克次体(如Q热立克次体)、弓形虫(如鼠弓形虫)、寄生虫(如肺包虫、肺吸虫、肺血吸虫)
6)理化因素所致的肺炎:
如放射性损伤引起的放射性肺炎,胃酸吸入引起的化学性肺炎,对吸入或内源性脂类物质产生炎症反应的类脂性肺炎等。
3.患病环境分类
1)社区获得性肺炎(常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和非典型病原体。)
其临床诊断依据是:
①新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰;伴或不伴胸痛;
②发热;
③实变体征和(或)湿性啰音;
④WBC>10x109/L或<4x109/L,伴或不伴核左移;
⑤胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液。
以上①~④项中任何一项加上⑤项,并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等,可建立临床诊断。
2)医院获得性肺炎(无感染高危因素(无基础病、无前期使用抗生素,住院时间短等)患者的常见病原体:肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌等;
有感染高危因素(有基础病、前期使用过抗生素,住院时间长等)患者的常见病原体:金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌属、肺炎克雷伯杆菌等。)
临床诊断依据
胸部X线检查发现新的或进展的肺部浸润影
加上以下临床表现中两项或以上可以诊断:
①发热>38℃;
②血白细胞增多或减少;
③脓性气道分泌物。
应注意排除肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和急性呼吸窘迫综合征等。
四、临床表现
临床表现主要决定于宿主和病原体的状态,呈多样化。
其主要症状为咳嗽、咳痰、胸痛伴发热,严重者有呼吸困难。
主要体征为肺部实变体征,但早期可无明显异常体征。
五、诊断
1.确定肺炎诊断
首先把肺炎与上、下呼吸道感染区别开来。
呼吸道感染无肺实质浸润,胸部X线检查可鉴别。
补充:上呼吸道包括鼻、副鼻窦、咽、咽鼓管、会厌、喉。
2.评估严重程度
①局部炎症程度;
②肺部炎症播散;
③全身炎症反应程度。
重症肺炎
(1)主要标准:①需要有创机械通气;②感染性休克需要血管收缩剂治疗。
(2)次要标准:①呼吸频率≥30次/分;②氧合指数(PaO2/FiO2)≤250;③多肺叶浸润;④意识障碍/定向障碍;⑤氮质血症(BUN20≥mg/dl);⑥白细胞减少(WBC<4.0×109/L);⑦血小板减少(血小板<10.0×109/L);⑧低体温(T<36℃);⑨低血压,需要强力的液体复苏。
符合1项主要标准或3项次要标准以上者可诊断为重症肺炎,考虑收入ICU治疗。
3.确定病原体
①痰:最常用的下呼吸道病原学标本。
痰定量培养:
≥107cfu/ml,可认为是肺炎的致病菌;
≤104cfu/ml,则为污染菌;
介于两者之间,建议重复痰培养;
如连续分离到相同细菌,浓度105~106cfu/ml,2次以上,也可认为是致病菌。
②经纤维支气管镜或人工气道吸引分泌物;
③防污染样本毛刷;
④支气管肺泡灌洗液;
⑤经皮细针抽吸和开胸肺活检;
⑥血和胸腔积液培养;
⑦尿抗原试验;
⑧血清学检查。
六、治疗
抗感染治疗是肺炎治疗的最主要环节。
细菌性肺炎的抗菌治疗包括经验性治疗和抗病原体治疗。
抗生素治疗后48~72小时应对病情进行评价,治疗有效表现为体温下降、症状改善、白细胞逐渐降低或恢复正常,而X线胸片病灶吸收较迟。
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