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化脓性脑膜炎

【考频指数】★★

【考点精讲】化脓性脑膜炎

急性发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高和脑膜刺激征以及脑脊液脓性改变为特征。

1.病因　致病菌新生儿和＜2个月婴儿以及免疫缺陷病患者的常见致病菌为：大肠杆菌最多见；2个月婴儿——12岁儿童以脑膜炎球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等为主；＞12岁小儿则以肺炎链球菌和脑膜炎球菌多见。

2.入侵途径

（1）最常见：血流（菌血症）。

（2）邻近组织器官感染。

（3）与颅腔存在直接通道，如颅骨骨折。

3.临床表现　90%的化脑为5岁以下小儿，1岁以下是患病高峰，大多急性起病。

（1）骤起发病：多系脑膜炎球菌感染所致的危重暴发型（迅速出现休克、皮肤出血点或瘀斑、意识障碍、弥漫性血管内凝血等），若不及时治疗可在24小时内死亡。

（2）亚急性起病：多为流感嗜血杆菌或肺炎链球菌脑膜炎。

（3）典型临床表现可简单概括为三个方面：

1）感染中毒及急性脑功能障碍症状：发热、烦躁不安和进行性加重的意识障碍。脑膜炎双球菌感染易有瘀斑、瘀点和休克。

2）颅内压增高表现：合并脑疝时，则有呼吸不规则、突然意识障碍加重或瞳孔不等大等征兆。

3）脑膜刺激征：以颈强直最常见，其他如Kernig征和Brudzinski征阳性。

4.年龄小于3个月的幼婴和新生儿化脑的特点　临床表现多不典型，极易误诊或漏诊。主要差异在于：

（1）新生儿尤其是未成熟儿多隐匿起病，常缺乏典型症状和体征。面色青灰、拒食、少动、吐奶、发给、黄疸、呼吸不规则等非特异性症状与败血症相似。

（2）体温可高、可低或不发热，甚至体温不升。

（3）由于其前囟尚未闭合，颅缝可以裂开，而使颅内压增高表现不明显或颅内压增高症状出现晚，幼婴不会诉头痛，可能仅有吐奶、尖叫或颅缝分离。

（4）惊厥可不典型，如仅见面部、肢体局灶或多灶性抽动、局部或全身性肌阵挛，或呈现眨眼、呼吸不规则、屏气等各种不显性发作。

（5）脑膜刺激征不明显或少有脑膜刺激征。

5.实验室检查

脑脊液检查——是确诊本病的重要依据，典型病例表现为压力增高，外观混浊似米汤样。

白细胞总数显著增多，≥1000×106/L，分类中性粒细胞为主。

糖含量常有明显降低，蛋白显著增高。

6.抗生素治疗

（1）抗生素治疗原则：早期、足量、足疗程、联合用药。

（2）病原菌明确前：第三代头孢菌素，包括头孢噻肟200mg/（kg·d）。

（3）病原菌明确后的抗生素选择

1）肺炎链球菌：药敏敏感-首选青霉素。不敏感-换药。

2）脑膜炎球菌：大多数对青霉素依然敏感，故首先选用。

3）流感嗜血杆菌：氨苄青霉素。耐药者使用上述第三代头孢菌素

（4）抗生素疗程

肺炎链球菌和流感嗜血杆菌脑膜炎——静脉滴注有效抗生素10——14天；

脑膜炎球菌——7天。

（5）停药指征：临床症状消失；热退一周以上；脑脊液细胞数＜20×106/L，均为淋巴细胞；蛋白质及糖恢复正常。

7.糖皮质激素的应用　除流行性脑脊髓膜炎外，目前主张在使用抗生素的同时加用地塞米松，以减轻脑水肿、颅内高压和炎症反应，有助于退热及脑脊液恢复正常。

8.对症和支持治疗。

【进阶攻略】

化脓性脑膜炎是由细菌引起的化脓性脑膜感染，致病菌有所区别，这对于抗菌药物选择具有重要价值。所以，该知识点下不同病原菌引起的临床表现就是关键。各种题型均可涉及，A型题更多见。同学们一定要重点掌握。

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