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急性肾衰竭

【考频指数】★★★

【考点精讲】急性肾衰竭

急性肾衰竭（ARF）现称急性肾损伤（AKI）。

1.急性肾衰竭的病因及分类

（1）肾前性急性肾衰竭——血容量减少（体液丢失和出血）、有效动脉血容量减少、肾内血流动力学改变等。

（2）肾后性急性肾衰竭——急性尿路梗阻。

（3）肾性急性肾衰竭——肾实质损伤（肾缺血、肾毒性物质损伤肾小管上皮细胞）。

2.ATN——急性肾小管坏死

（1）病因：①缺血——肾前性氮质血症；②毒素。

（2）临床表现

1）起始期——无明显肾实质损伤。

2）维持期——少尿期：典型的7——14天。

多数＜400ml/d，称少尿型。也有＞400ml/d——非少尿型。

①消化系统：最早出现；

②呼吸、循环、神经、血液系统。

感染——主要死因之一；严重者：多脏器衰竭。

血肌酐、尿素氮上升，肾小球滤过率（肌酐清除率）下降。

电解质异常：①代酸；②高钾血症——少尿期的重要死因；③低钠血症；④低钙高磷血症。

3）恢复期——多尿期：

每日可达3000——5000ml，持续1——3周。尿比重偏低。

3.诊断

诊断：尿量明显减少+肾功能急剧恶化（血肌酐每日上升≥44.2μmol/L）。

AKI的标准是48小时内血肌酐上升≥26.5μmol/L。

4.透析疗法的指征

①急性肺水肿；②血钾≥6.5mmol/L；③血尿素氮≥21.4mmol/L或血肌酐≥442μmol/L；④高分解状态：血肌酐每日升高≥176.8μmol/L或血尿素氮每日升高≥8.9mmol/L，血钾每日上升1mmol/L；⑤无尿2天或少尿4天；⑥酸中毒：pH＜7.25或二氧化碳结合力＜13mmol/L。

整理版

①急性肺水肿；

②无尿2天以上或少尿4天；

③高钾血症，钾≥6.5mmol/L，或每日上升≥ 1mmol/L；

④酸中毒：pH＜7.25，二氧化碳结合力＜13mmol/L；

⑤血尿素氮≥21.4mmol/L，或每天升高≥8.9mmol/L；

⑥血肌酐≥442μmol/L或每天升高≥ 176.8μmol/L。

5.治疗：

（1）起始期

预防及治疗基础病。

小剂量多巴胺——改善肾血流。

（2）维持期

①营养疗法：每日热量30——45kcal，蛋白质0.6——1.2g/kg。

②限制水钠摄入，量出为入。

③纠正电解质紊乱。

④纠正代谢性酸中毒。

⑤控制心力衰竭。

⑥治疗贫血和出血。

⑦预防和治疗感染。

⑧透析疗法——指征——重要考点！

【补充TANG】高钾血症的治疗——核心考点！注意细节！

血钾≥6.5mmol/L，心电图QRS波增宽时，紧急处理：

钙剂：10%葡萄糖酸钙，稀释后静脉缓慢（5min）注射；

11.2%乳酸钠或5%碳酸氢钠静滴；

50%葡萄糖50ml——100ml＋普通胰岛素6——12U，缓慢静注；

口服离子交换树脂。

透析——以上措施无效，或为高分解代谢型，是最有效的治疗。

（3）恢复期

维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症和防止各种并发症。

【进阶攻略】

掌握急性肾衰竭死亡的主要病因是感染，透析指征必考，诊断没有难点；熟悉病因分类，也可以作为考点考核。另外，高钾血症也是该知识点的重要考核内容。考试题型多为A1和A2型题，病例分析串题并不多见，掌握以上知识点所有问题即可迎刃而解。每年考核1——3分。

【易错易混辨析】

急性肾衰的判断、透析的指证及高血钾的处理为重要考点。

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