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上消化道出血

【考频指数】★★★

【考点精讲】

上消化道出血

消化道以屈氏韧带为界，其上的消化道出血称为上消化道出血，其下的消化道出血称为下消化道出血。

1.上消化道出血的病因

①消化性溃疡；

②食管胃底静脉曲张破裂；

③急性糜烂出血性胃炎；

④胃癌。

2.临床表现—主要取决于出血量及出血速度。

（1）呕血与黑便

1）呕血：颜色视出血量的多少、部位以及在胃内停留时间而不同。

出血量多——鲜红色或混有凝血块，或呈暗红色；

出血量少——咖啡渣样或棕褐色。

2）黑便：

出血量大——暗红色血便。

（2）循环障碍

畏寒、头晕，无血压、脉搏变化——出血量/血容量10%——15%。

冷汗、心慌、脉搏增快、四肢厥冷等急性失血症状——出血量/血容量＞20%。

出现急性周围循环衰竭：血压下降，脉搏频数微弱，呼吸急促及休克——出血量/血容量＞30%。

（3）血液学改变

1）贫血：

2）网织红细胞：出血24小时内增高，出血停止后逐渐降至正常。

3）白细胞：大出血2——5小时，轻——中度升高，血止后2——3天恢复。但肝硬化伴脾功能亢进者白细胞可不升高。

（4）氮质血症

大量血液蛋白质消化产物被肠道吸收，血中尿素氮可暂时升高，称为肠源性氮质血症。

数小时开始上升，24——48小时达高峰，大多不超过14.3mmol/L，3——4日后降至正常。

（5）发热：24小时内出现低热，持续3——5天后降至正常。

3.上消化道出血的诊断

（1）上消化道出血诊断的确立：根据呕血、黑粪和失血性周围循环衰竭的临床表现，呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性，血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容下降的实验室证据，可作上消化道出血的诊断，但必须注意以下情况。

1）排除消化道以外的出血因素：①排除来自呼吸道的出血；②排除口、鼻、咽喉部出血；③排除进食引起的黑粪。

2）判断上消化道出血还是下消化道出血：呕血提示上消化道出血，黑粪大多来自上消化道出血，而血便大多数来自下消化道出血。确定出血部位还有赖于胃镜检查。

（2）出血量的估计：

成人每日消化道出血＞5——10ml粪便隐血试验出现阳性。

每日出血量50——100ml，可出现黑粪。

胃内储积血量在250——300ml可引起呕血。

一次出血量不超过400ml时，一般不引起全身症状。

出血量超过400——500ml，可出现全身症状，如头晕、心慌、乏力等。

短时间内出血量超过1000ml，可出现周围循环衰竭表现。

（3）出血是否停止的判断：临床上出现下列情况应考虑继续出血或再出血：①反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，伴有肠鸣音亢进；②周围循环衰竭的表现经充分补充补液输血而未见明显改变，或虽暂时好转而又恶化；③血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高；④补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。

（4）出血的病因：过去病史、症状与体征可为出血的病因诊断提供重要线索，但确诊出血的原因与部位需靠器械检查。

1）临床与实验室检查提供线索。

2）胃镜：目前诊断上消化道出血病因的首选检查方法。多主张在出血后24——48小时内进行。

3）X线钡剂检查：主要适用于有胃镜检查禁忌或不愿进行胃镜检查者。

4）其他检查：选择性腹腔动脉造影，放射性核素扫描。

4.治疗——抗休克、迅速补充血容量治疗应放在一切医疗措施的首位。

（1）一般急救措施。

（2）积极补充血容量：下列情况为紧急输血指征：①改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快；②失血性休克；③血红蛋白低于70g/L或血细胞比容低于25%。

（3）止血措施

1）食管、胃底静脉曲张破裂大出血：①药物止血：生长抑素及其类似物，血管加压素，三甘氨酰赖氨酸加压素；②气囊压迫止血：三腔二囊管；③内镜治疗；④外科手术或经颈静脉肝内门体静脉分流术。

2）非曲张静脉上消化道大出血：消化性溃疡所致出血为最常见，止血措施主要有以下几项：

①抑制胃酸分泌的药物H2受体拮抗药或质子泵抑制剂，后者效果优于前者；②内镜治疗；③手术治疗；④介入治疗。

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