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胃癌的病因、病理及临床表现、诊断和治疗

【考频指数】★★★★

【考点精讲】

1.胃癌的肉眼病理分型：

（1）早期胃癌：胃癌仅限于黏膜或黏膜下层者，不论病灶大小或有无淋巴结转移。

微小胃癌：癌灶直径＜5mm。

小胃癌：癌灶直径在＜10mm。

一点癌：胃镜黏膜活检组织中查见癌，但切除后的胃标本虽经全黏膜取材未见癌组织。

（2）进展期：侵入肌层为中期；达浆膜下层或超出浆膜向外浸润至邻近脏器或有转移为晚期。

2.胃癌的组织学分型：

Borrmann分型分四型：Ⅰ型，息肉型（也称肿块型）；Ⅱ型，溃疡局限型；Ⅲ型，溃疡浸润型；IV型，弥漫浸润型。

3.胃癌的扩散与转移途径：

（1）直接浸润。

（2）血行转移——发生在晚期，常见转移的器官有肝、肺、胰、骨骼等处，以肝脏转移为多。

（3）腹膜种植转移。女性患者胃癌可形成卵巢转移性肿瘤，称Krukenberg瘤。

（4）淋巴结转移——胃癌的主要转移途径。

4.胃癌的临床表现：

（1）早期：无特异性。

（2）进展期胃癌

最常见：疼痛与体重减轻。

上腹不适、进食后饱胀，上腹疼痛加重，食欲下降、乏力、消瘦，恶心、呕吐。

特殊表现：

胸骨后疼痛和进行性吞咽困难——贲门胃底癌；

有幽门梗阻——幽门附近的胃癌；

消化道出血症状（呕血、黑便等）——肿瘤破坏血管；

腹部持续疼痛——肿瘤扩展超出胃壁。

5.胃癌的诊断

（1）最有效的方法——胃镜。

（2）常用方法——X线钡剂造影。

（3）观察胃临近脏器受浸润及转移情况——腹部B超。

（4）胃癌诊断和术前临床分期——螺旋CT、正电子发射成像（PET）。

PET可以判断淋巴结与远处转移病灶情况，准确性较高。

X线钡餐检查、纤维胃镜检查和胃液细胞学检查——3项关键性手段，联合应用早期诊断率达98%。

6.胃癌的治疗

（1）手术治疗——主导地位。

早期胃癌：D2以下的胃切除术。

进展期胃癌：D2淋巴结廓清的胃切除术。

姑息性手术：包括姑息性胃切除术、胃空肠吻合术、空肠造口术。

胃切除手术方式

①胃部分切除术——仅行胃癌原发病灶的局部姑息性切除。

年高体弱或大出血、穿孔，病情严重不能耐受根治性手术者。

②根治性胃近端大部切除、胃远端大部切除或全胃切除。

前两者胃切断线要求：距肿瘤肉眼边缘5cm以上，且应切除3/4-4/5胃组织。

胃近端大部切除及全胃切除：切除食管下端即距离贲门3——4cm。

胃远端大部切除及全胃切除：切除十二指肠第一段即距离幽门3——4cm。

③胃癌扩大根治术：包括胰体、尾及脾在内。

④联合脏器切除：联合肝或横结肠等切除术。

⑤微创手术：胃镜下胃黏膜切除；腹腔镜下胃楔形切除、胃部分切除、全胃切除。

早期胃癌的内镜下治疗 直径小于2cm的无溃疡表现的分化型黏膜内癌，可在内镜下行胃黏膜切除术（EMR）或内镜下黏膜剥离术（ESD）。术后需经病理严格评估能否达到完全切除的标准。切缘有癌或存在黏膜下浸润时应追加外科手术。

（2）其他治疗

化疗、放疗、热疗、免疫治疗、中医中药。

化疗适应证：

①年龄＜40岁；

②癌灶面积＞5cm2；

③多发癌灶；

④病理组织分化差；

⑤进展期胃癌无论淋巴结有无转移者；

⑥周围淋巴结有转移。

【进阶攻略】

近几年考过微小胃癌的定义，说明其考核范围已经超出我们平常划分的重点，医师资格考试还是尽量以知识点大面积扩散为主。其转移途径多以A1型题目进行考察，临床表现多为病例分析题。注意辅助检查问的是确诊方法还是常用方法，两者是最容易混淆。

【易错易混辨析】

胃癌早期的临床表现没有特异性，在考试时容易错选为消化系统症状。

原则不用化疗——胃癌早期；

放疗——敏感性低，仅用于缓解疼痛症状；

免疫治疗——晚期胃癌。

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