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心血管系统——主动脉瓣狭窄的治疗

【考频指数】★★★

【考点精讲】

主动脉瓣狭窄治疗

1.内科治疗

（1）预防感染性心内膜炎；

（2）无症状者定期复查；

（3）心房颤动患者需要抗凝；

（4）心绞痛慎用硝酸酯类药物；

（5）小心使用洋地黄和利尿剂；过度利尿可因低血容量致左室舒张末压降低和心排血量减少，发生直立性低血压，故应小剂量应用利尿剂；

（6）避免使用作用于小动脉的血管扩张剂，以防血压过低；

（7）β受体阻滞剂也应该避免使用。

2.外科治疗：重度主动脉瓣狭窄患者伴以下情况之一者推荐主动脉瓣置换手术：①有主动脉瓣狭窄相关症状；②无症状，但符合以下条件之一者：LVEF＜50%并排除其他原因所致；或运动试验显示与主动脉瓣狭窄明确相关的症状或出现血压下降；或为极重度主动脉瓣狭窄（跨瓣峰流速＞5.5m/s）；或伴严重瓣膜钙化且跨瓣流速峰值增加≥0.3m/（s·年）；③中、重度主动脉瓣狭窄并需接受冠状动脉搭桥、升主动脉或其他瓣膜手术。

3.介入治疗：

（1）球囊瓣膜成形术：少用。

（2）经导管主动脉瓣置换术（TAVI）：主要用于因严重并发症而不适合常规手术的有症状的重度主动脉瓣狭窄患者。

【进阶攻略】

该知识点重点掌握内科治疗的适应证和用药禁忌；外科治疗上推荐使用主动脉瓣置换手术，需掌握手术的适应证；其他的内容熟悉，考试主要为A型题，基本上每两年考一次。

【易错易混辨析】

二尖瓣狭窄外科治疗主要为二尖瓣瓣膜修补术和置换术。

主动脉狭窄重度时可使用主动脉瓣置换还可以介入治疗。

【知识点随手练】

一、A1型选择题

1.劳累时有心绞痛及晕厥发作的主动脉瓣狭窄患者首选治疗为

A.静脉滴注硝酸甘油

B.强心

C.利尿

D.主动脉瓣球囊成形术

E.主动脉瓣瓣膜置换术

二、A2型选择题

1.患者女性，68岁。因咳嗽，咳黄痰3天就诊，查体发现主动脉瓣区粗糙的收缩期杂音。超声心动图示主动脉瓣狭窄，左室射血分数0.55，心电图检查正常。下列处理措施不正确的是

A.化痰药物

B.血管紧张素转换酶抑制剂

C.定期做超声心动图

D.抗生素

E.胸部X线检查

三、A3/4型选择题

男性，21岁。近半年来反复心悸、胸痛、劳力性呼吸困难。时有头晕或短暂神志丧失。体检发现：心脏轻度增大，心尖部有2级收缩期杂音和第四心音，胸骨左缘第3——4肋间闻及较粗糙的喷射性收缩期杂音。

1.最可能的诊断是

A.冠心病心绞痛

B.二尖瓣关闭不全

C.主动脉瓣狭窄

D.肥厚型梗阻性心肌病

E.病毒性心肌炎

2.应选用的药物是

A.地高辛

B.硝酸甘油

C.普萘洛尔（心得安）

D.卡托普利

E.氢氯噻嗪

3.最有价值的诊断方法是

A.胸部X线摄片

B.心电图

C.超声心动图

D.心脏核素检查

E.冠状动脉造影

【知识点随手练参考答案及解析】

一、A1型选择题

1.B

【答案解析】主动脉瓣狭窄内科治疗仅限于并发症和对症治疗，但需定期复查。ACEI制剂扩张动脉，可降低外周阻力。而主动脉瓣狭窄患者心排血量低，如应用ACEI类，会导致血压下降。患者咳嗽、咳黄痰，故应做胸部X线检查以明确是否存在肺部感染，对症给予抗菌素、化痰药物是非常必要的。

二、A2型选择题

1.C

【答案解析】血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类药物有明显的降压作用，患者本身就主动脉瓣狭窄，使用ACEI类药物有致收缩压降低而晕厥的危险。且ACEI类药物有干咳的不良反应，使用ACEI类药物可加重患者咳嗽症状。故该患者应用血管紧张素转换酶抑制剂不恰当故选C。

三、A3/4型选择题

1.C

【答案解析】主动脉瓣狭窄的典型症状有：劳力性呼吸困难、心绞痛、晕厥。心脏听诊典型的杂音为：在第一心音稍后或紧随喷射音开始，止于第二心音前，为吹风样、粗糙、递增一递减型，在胸骨右缘第2或左缘第3肋间最响，向颈动脉、胸骨左下缘和心尖区传导，常伴震颤。患者的病史、临床表现符合主动脉瓣狭窄，故最可能的诊断为主动脉瓣狭窄。

2.A

【答案解析】患者的病史、临床表现符合主动脉瓣狭窄，故最可能的诊断为主动脉瓣狭窄。目前患者出现劳力性呼吸困难，为晚期肺淤血的症状，说明已有心力衰竭，治疗可用洋地黄类药物。因此应选用地高辛治疗。

3.C

【答案解析】超声心动图可以直接观察心脏与大血管的结构形态与搏动情况，了解房室收缩、舒张下瓣膜关闭开放活动规律，在临床中具有重要价值。由于超声心动图对诊断心脏疾病提供了直观的、动态的、连续的观察，对某些心脏疾病的准确性较高，且对病人是无损伤和无痛苦的，故是目前心脏疾病辅助诊断的重要手段。对于主动脉瓣狭窄，超声心动图下可直接观察瓣膜狭窄的情况以及各房室的收缩、舒张情况。

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