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心血管系统——主动脉瓣关闭不全的临床表现
【考频指数】★★★
【考点精讲】
主动脉瓣关闭不全的临床表现
1.症状：
（1）心悸：在出现呼吸困难之前，心悸可能是唯一的症状。左侧卧位时尤其明显。
（2）心绞痛。
（3）充血性心力衰竭：夜间阵发性呼吸困难可能是首发症状，也可出现劳力性呼吸困难和端坐呼吸，以及外周水肿。
（4）其他：少见的症状有大量出汗和周期性颈动脉疼痛和压痛。
急性主动脉瓣关闭不全患者主要是急性肺淤血的临床表现，从呼吸困难到急性肺水肿因反流程度而异。常有明显的心悸。
2.体征
（1）听诊：主动脉瓣关闭不全典型的杂音是舒张期吹风样递减型杂音，坐位前倾时于胸骨左缘最明显。随反流量的加大，逐渐变为全舒张期杂音。在心尖部可闻及柔和的舒张中期的Anstin-Flint杂音，吸入亚硝酸异戊酯后可减轻。晚期可闻及S4和S3奔马律。
（2）其他：慢性主动脉瓣关闭不全患者脉压增大，形成一系列周围血管征，主要包括水冲脉、Musset征、颈动脉搏动明显、毛细血管搏动征、动脉枪击音及Duroziez征。急性主动脉瓣关闭不全的患者脉压正常或仅轻度增大，周围血管征少见。
【进阶攻略】
该知识点每年即便不单独考核，也可与其他的心脏瓣膜病进行鉴别考察。特征性的临床表现、体征是复习的重点。多为A型题。
【易错易混辨析】
主动脉瓣关闭不全左室增大，主动脉明显扩张；
Austin-Flint杂音：主动脉瓣关闭不全；
主动脉瓣关闭不全的杂音性质：舒张期吹风样或泼水样递减型杂音，坐位或前倾位胸骨左缘最明显；
主动脉瓣关闭不全引起的周围血管征是由于脉压增大，主要包括水冲脉、毛细血管搏动征、动脉枪击音及Duroziez征。
【知识点随手练】
一、A1型选择题
1.主动脉瓣反流时心尖部可存在
A.Graham-Steel杂音
B.Austin-Flint杂音
C.Duroziez征
D.Traube征
E.Musset征
2.下列哪种脉搏提示主动脉瓣关闭不全
A.交替脉
B.奇脉
C.水冲脉
D.短绌脉
E.脱落脉
二、A2型选择题
1.患者男性，63岁。活动时心悸、气短1年。查体：胸骨左缘第3肋间可闻及舒张期叹气样杂音，向心尖部传导，周围血管征阳性。该患者查体时，心界叩诊最可能的表现是
A.正常
B.向左扩大，心腰饱满
C.向两侧扩大
D.向左下扩大，心腰凹陷
E.向右侧扩大
三、B型选择题
A.颈部和锁骨上窝
B.左腋下和肩胛下区
C.胸骨左缘和心底部
D.胸骨左缘和心尖部
E.心尖部
1.二尖瓣后叶关闭不全所产生的杂音可以传导至
2.主动脉瓣关闭不全所产生的杂音可以传导至
【知识点随手练参考答案及解析】
一、A1型选择题
1.B
【答案解析】主动脉瓣关闭不全患者心尖区常可听到柔和、低调的隆隆样舒张中期或收缩前期杂音，即Austin-Flint杂音，这是由于大量主动脉反流血液，冲击二尖瓣前叶，使其震动和移位，引起相对二尖瓣狭窄所致；同时主动脉瓣反流血与左心房回流血发生冲击、混合，产生涡流所致。此杂音在用力握拳时增强，吸入亚硝酸异戊酯时减弱。主动脉瓣关闭不全时的Austin-Flint杂音提示相对性二尖瓣狭窄。
2.C
【答案解析】主动脉瓣关闭不全患者心尖区常可听到柔和、低调的隆隆样舒张中期或收缩前期杂音，即A选项，交替脉由左心室收缩强弱交替所致，是左心室衰竭的重要体征，见于高血压性心脏病。选项B，奇脉（又称吸停脉）是心包填塞的重要体征之一，见于心包积液和缩窄性心包炎。选项C，水冲脉由脉压增大所致，见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进症、动脉导管未闭、严重贫血。选项D，短绌脉常为房颤的特点。选项E。脱落脉常见于第二度房室传导阻滞。故选C。
二、A2型选择题
1.D
【答案解析】根据病史及体征可以诊断为主动脉瓣关闭不全，常出现左心室增大的表现。
三、B型选择题
1.C
2.D
【答案解析】杂音可循血流方向传导，亦可经周围组织向外扩散，但后者传导范围较小。由于杂音的来源不同，听诊的最强部位和传导的方向均有所不同，杂音传导方向有助于判断杂音的来源及其病理性质。二尖瓣后叶异常时杂音向胸骨左缘和心底部传导。主动脉瓣关闭不全时可在胸骨左中、下缘及心尖部闻及高调叹气样递减型舒张期杂音。
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