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呼吸系统——支气管扩张的诊断与鉴别诊断

【考频指数】★★★

【考点精讲】支气管扩张的诊断与鉴别诊断

1.诊断：根据慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血和肺部同一部位反复感染等病史，肺部闻及固定而持久的局限性粗湿性啰音、杵状指等体征一般临床可作出初步诊断。结合影像学，尤其是高分辨CT可以明确诊断。

2.鉴别诊断：主要鉴别的疾病有：

（1）慢性支气管炎：多发生于中老年吸烟者，在气候多变的冬春季节咳嗽、咳痰明显，多为白色泡沫黏液痰，感染急性发作时可出现脓性痰。痰量不多，无反复咯血史，两肺可有散在的干湿啰音。

（2）先天性肺囊肿：X线检查可见多个边界纤细的圆形或椭圆形阴影，壁较薄，周围组织无炎症浸润，胸部CT检查和支气管造影可助诊断。

（3）弥漫性泛细支气管炎：有慢性咳嗽、咳痰、活动时呼吸困难，常伴有慢性鼻窦炎史，胸片和CT上有弥漫分布的边界不太清楚的小结节影，大环内酯类抗生素持续治疗2个月以上有效，但确诊需病理学证实。

（4）肺脓肿、肺结核、支气管肺癌。

【进阶攻略】

诊断方面目前为临床特征性表现结合高分辨CT。鉴别诊断的重点是慢性支气管炎、肺脓肿、肺结核。考试多为A型题，每年必考。

【易错易混辨析】

支扩病程较长的慢性患者可有杵状指（趾），咳脓痰；肺脓肿是脓臭痰。

【知识点随手练】

一、A1型选择题

1.以下对支气管扩张症最有诊断意义的是

A.幼年曾患麻疹肺炎

B.咳大量脓痰

C.杵状指

D.X线胸片示卷发征

E.薄层CT示肺野外1/3可见支气管

二、A2型选择题

1.患者，男性，57岁，嗜烟约35年。慢性咳嗽咳痰10余年，进行性气促加重2年，被诊断为慢性支气管炎、阻塞性肺气肿，其X线胸片不会出现下列哪项

A.早期正常无明显变化，中、晚期可见肺纹理增加、粗乱

B.合并感染时有支气管周围炎症改变

C.合并感染时有支气管柱状扩张，肺纹理蜂窝状改变

D.肺容量增大，肋间隙增宽，膈肌低平

E.心脏悬垂并狭长

2.女性，48岁，反复咳嗽、咳痰、咯血20年，再发咯血3天就诊。查体，体温37.8℃，左下肺可闻及湿啰音。杵状指。该患者最可能的诊断是

A.慢性支气管炎

B.支气管扩张

C.肺脓肿

D.肺结核

E.肺癌

三、A3/4型选择题

男性，26岁，患有支气管扩张。

1.患者常见的临床特点叙述，下列不正确的是

A.胸部CT多表现为支气管壁增厚，管腔呈囊、柱状扩张

B.病变部位固定湿啰音

C.咳大量脓痰

D.反复咯血

E.胸部X线平片多无异常表现

2.如果施行体位引流排痰，下列哪项不正确

A.痰量多的患者，可以开胸治疗

B.排痰时，同时配合深呼吸，用力咯痰，可提高排痰效果

C.可用生理盐水先雾化吸入，便于排痰

D.每日应引流2-4次，每次15-30分钟

E.病变肺应处于高处

3.关于患者的咯痰症状，下列哪项不正确

A.痰量可在夜间卧床时增多

B.可无咯痰

C.可大量咯痰，每天达几百毫升

D.可出现臭味痰

E.收集痰液可分二层

【知识点随手练参考答案及解析】

一、A1型选择题

1.E

【答案解析】支气管扩张症患者幼年时常有麻疹肺炎病史，主要临床表现为咳嗽、咳大量脓痰和反复咯血，查体常见杵状指，X线胸片的典型表现是卷发征和蜂窝肺，但对于支气管扩张症最具诊断意义的是薄层CT示肺野外1/3可见支气管，这一征象对支气管扩张症病人具有特异性。

二、A2型选择题

1.C

【答案解析】C项为支气管扩张的典型X线胸片表现，而不是慢支炎、肺气肿的X线胸片表现，其余各项均是正确的。A、B两项主要为慢性支气管炎的X线胸片表现，D、E两项主要为阻塞性肺气肿的X线胸片表现。

2.B

【答案解析】A项很少咯血。C项多急性起病有高热，咳大量浓臭痰。D项多有低热盗汗等全身中毒症状。E项多为痰中带血或间断血痰，侵蚀大血管时可发生大咯血。支扩有慢性咳嗽、大量浓痰、咯血等临床表现。体征：病变重或继发感染时常于胸下部或背部闻及湿啰音。部分患者有杵状指。故选B。

三、A3/4型选择题

1.E

【答案解析】 支气管扩张X线胸片：轻症多无异常发现，重症病变区肺纹理增多、增粗、排列紊乱，有时可见支气管呈柱状增粗或"轨道 征"，典型呈蜂窝状或卷发状阴影，其间夹有液平面的囊区。本题问的是常见的特点，所以，选E。

2.A

【答案解析】 开胸用于大咯血的急症肺切除，不用于痰液引流。

3.E

【答案解析】 支气管扩张痰液3层，上层泡沫，下悬脓性成分；中层为浑浊粘液；下层为坏死组织沉淀物。

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