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12月31日 14:00-18:00
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详情临床助理医师考试:《答疑周刊》2017年第35期:
问题索引:
一、【问题】羊水栓塞的临床表现?
二、【问题】脐带脱垂与脐带先露的处理及预防?
三、【问题】晚期产后出血的定义、病因及相应的临床表现?
具体解答:
一、【问题】羊水栓塞的临床表现?
【解答】
羊水栓塞起病急骤、病情凶险,多发生于分娩过程中。
1.典型羊水栓塞 骤然的血压下降(血压与失血量不符合)、组织缺氧和消耗性凝血病为特征。一般经过三个阶段:
(1)心肺功能衰竭和休克:在分娩过程中,产妇突感寒战,出现呛咳气急、烦躁不安、恶心呕吐等前驱症状,继而出现呼吸困难、发绀、抽搐、昏迷,脉搏细数、血压急降,心率加快,肺底部湿啰音。重者,仅惊叫一声或打一个哈欠或抽搐一下后呼吸、心搏骤停,于数分钟内死亡。
(2)出血:度过心肺功能衰竭和休克后的患者进入凝血功能障碍期,表现为以子宫出血为主的全身出血倾向。
(3)急性肾衰竭:存活的患者现少尿(或无尿)和尿毒症表现。
2.不典型羊水栓塞 病情发展缓慢,症状隐匿,缺乏急性呼吸循环系统症状或症状较轻:①有些患者突现一阵呛咳,之后缓解;或②仅表现为一次寒战,几小时后才出现大量阴道出血,无血凝块,伤口渗血、酱油色血尿等,并出现休克症状。
二、【问题】脐带脱垂与脐带先露的处理及预防?
【解答】
1.处理
(1)脐带先露:经产妇、胎膜未破、宫缩良好者,取头低臀高位,密切观察胎心率,等待胎头衔接,宫口逐渐扩张,胎心持续良好,可经阴道分娩。初产妇、足先露、肩先露应行剖宫产术。
(2)脐带脱垂:发现脐带脱垂,胎心尚好,胎儿存活,应争取尽快娩出胎儿。
1)宫口开全:胎头已入盆,行产钳术;臀牵引术。
2)宫颈未开全:产妇立即取头低臀高位,将胎先露部上推,给予抑制宫缩药,缓解或减轻脐带受压;严密监测胎心同时,尽快行剖宫产。
2.预防 妊娠晚期及临产后,超声检查有助于尽早发现脐带先露。对临产后胎先露迟迟不入盆者,尽量不做或少做肛查或阴道检查。需人工破膜应高位破膜,避免脐带随羊水脱出。
三、【问题】晚期产后出血的定义、病因及相应的临床表现?
【解答】
晚期产后出血:分娩24小时后,在产褥期内发生的子宫大量出血,称为晚期产后出血。以产后1~2周发病最常见。
病因:
1.胎盘、胎膜残留,蜕膜残留。
胎盘、胎膜残留为阴道分娩最常见的原因,多发生在产后10日左右,黏附在宫腔内残留的组织发生变性、坏死等,当坏死组织脱落时,暴露基底部血管,引起大量出血。临床表现为血性恶露持续时间延长,以后反复出血或突然大量出血。检查发现子宫复旧不全,宫口松弛,有时可见残留组织。
蜕膜残留多在产后1周内脱落,并随恶露排出。若蜕膜剥离不全长时间残留,影响子宫复旧,继发子宫内膜炎症,引起晚期产后出血。宫腔刮出物病理检查可见坏死蜕膜,混以纤维素、玻璃样变的蜕膜细胞和红细胞,但不见绒毛。
2.子宫胎盘附着面感染或复旧不全、感染。
胎盘娩出后其附着面即刻缩小,附着部位血管即有血栓形成,继发血栓机化,出现玻璃样变,血管上皮增厚,管腔变窄、堵塞。胎盘附着部位边缘有内膜向内生长,底蜕膜深层残留腺体和内膜重新生长,子宫内膜修复,此过程需6~8周。若胎盘附着面复旧不全可引起血栓脱落,血窦重新开放,导致子宫出血。多发生在产后2周左右,表现为突然大量阴道流血,检查发现子宫大而软,宫口松弛,阴道及宫口有血块堵塞。
感染子宫内膜炎症多见。感染引起胎盘附着面复旧不全和子宫收缩欠佳,血窦关闭不全导致子宫出血。
3.剖宫产术后子宫伤口裂开。
引起切口愈合不良造成的出血的原因主要有:
(1)子宫下段横切口两端子宫动脉向下斜行分支,造成局部供血不足,术中止血不良,形成局部血肿或局部感染组织坏死,致使切口不愈合。多次剖宫产切口处菲薄,瘢痕组织多造成局部供血不好,影响切口愈合。因胎头位置过低,取胎头时造成切口向下延伸撕裂,出现伤口对合不好而影响愈合。
(2)横切口选择过低或过高:①横切口过低,宫颈侧以结缔组织为主,血供较差,组织愈合能力差,且靠近阴道,增加感染机会。②横切口过高,切口上缘宫体肌组织与切口下缘子宫下段肌组织厚薄相差大,缝合时不易对齐,愈合不良。
(3)缝合技术不当:组织对位不佳;手术操作粗暴;出血血管缝扎不紧;切口两侧角部未见回缩血管缝扎形成血肿;缝扎组织过多过密,切口血循环供应不良等,切口均可愈合不良。
(4)切口感染:因子宫下段横切口与阴道临近,术前有胎膜早破、产程延长、多次阴道检查、前置胎盘、术中出血多或贫血,易发生切口感染。
4.产后子宫滋养细胞肿瘤、子宫黏膜下肌瘤。
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