临床助理医师考试：《答疑周刊》2017年第35期：

问题索引：

一、【问题】羊水栓塞的临床表现？

二、【问题】脐带脱垂与脐带先露的处理及预防？

三、【问题】晚期产后出血的定义、病因及相应的临床表现？

具体解答：

一、【问题】羊水栓塞的临床表现？

【解答】

羊水栓塞起病急骤、病情凶险，多发生于分娩过程中。

1.典型羊水栓塞 骤然的血压下降(血压与失血量不符合）、组织缺氧和消耗性凝血病为特征。一般经过三个阶段：

（1）心肺功能衰竭和休克：在分娩过程中，产妇突感寒战，出现呛咳气急、烦躁不安、恶心呕吐等前驱症状，继而出现呼吸困难、发绀、抽搐、昏迷，脉搏细数、血压急降，心率加快，肺底部湿啰音。重者，仅惊叫一声或打一个哈欠或抽搐一下后呼吸、心搏骤停，于数分钟内死亡。

（2）出血：度过心肺功能衰竭和休克后的患者进入凝血功能障碍期，表现为以子宫出血为主的全身出血倾向。

（3）急性肾衰竭：存活的患者现少尿(或无尿)和尿毒症表现。

2.不典型羊水栓塞 病情发展缓慢，症状隐匿，缺乏急性呼吸循环系统症状或症状较轻：①有些患者突现一阵呛咳，之后缓解；或②仅表现为一次寒战，几小时后才出现大量阴道出血，无血凝块，伤口渗血、酱油色血尿等，并出现休克症状。

二、【问题】脐带脱垂与脐带先露的处理及预防？

【解答】

1.处理

（1）脐带先露：经产妇、胎膜未破、宫缩良好者，取头低臀高位，密切观察胎心率，等待胎头衔接，宫口逐渐扩张，胎心持续良好，可经阴道分娩。初产妇、足先露、肩先露应行剖宫产术。

（2）脐带脱垂：发现脐带脱垂，胎心尚好，胎儿存活，应争取尽快娩出胎儿。

1）宫口开全：胎头已入盆，行产钳术；臀牵引术。

2）宫颈未开全：产妇立即取头低臀高位，将胎先露部上推，给予抑制宫缩药，缓解或减轻脐带受压；严密监测胎心同时，尽快行剖宫产。

2.预防 妊娠晚期及临产后，超声检查有助于尽早发现脐带先露。对临产后胎先露迟迟不入盆者，尽量不做或少做肛查或阴道检查。需人工破膜应高位破膜，避免脐带随羊水脱出。

三、【问题】晚期产后出血的定义、病因及相应的临床表现？

【解答】

晚期产后出血：分娩24小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血，称为晚期产后出血。以产后1～2周发病最常见。

病因：

1.胎盘、胎膜残留，蜕膜残留。

胎盘、胎膜残留为阴道分娩最常见的原因，多发生在产后10日左右，黏附在宫腔内残留的组织发生变性、坏死等，当坏死组织脱落时，暴露基底部血管，引起大量出血。临床表现为血性恶露持续时间延长，以后反复出血或突然大量出血。检查发现子宫复旧不全，宫口松弛，有时可见残留组织。

蜕膜残留多在产后1周内脱落，并随恶露排出。若蜕膜剥离不全长时间残留，影响子宫复旧，继发子宫内膜炎症，引起晚期产后出血。宫腔刮出物病理检查可见坏死蜕膜，混以纤维素、玻璃样变的蜕膜细胞和红细胞，但不见绒毛。

2.子宫胎盘附着面感染或复旧不全、感染。

胎盘娩出后其附着面即刻缩小，附着部位血管即有血栓形成，继发血栓机化，出现玻璃样变，血管上皮增厚，管腔变窄、堵塞。胎盘附着部位边缘有内膜向内生长，底蜕膜深层残留腺体和内膜重新生长，子宫内膜修复，此过程需6～8周。若胎盘附着面复旧不全可引起血栓脱落，血窦重新开放，导致子宫出血。多发生在产后2周左右，表现为突然大量阴道流血，检查发现子宫大而软，宫口松弛，阴道及宫口有血块堵塞。

感染子宫内膜炎症多见。感染引起胎盘附着面复旧不全和子宫收缩欠佳，血窦关闭不全导致子宫出血。

3.剖宫产术后子宫伤口裂开。

引起切口愈合不良造成的出血的原因主要有：

（1）子宫下段横切口两端子宫动脉向下斜行分支，造成局部供血不足，术中止血不良，形成局部血肿或局部感染组织坏死，致使切口不愈合。多次剖宫产切口处菲薄，瘢痕组织多造成局部供血不好，影响切口愈合。因胎头位置过低，取胎头时造成切口向下延伸撕裂，出现伤口对合不好而影响愈合。

（2）横切口选择过低或过高：①横切口过低，宫颈侧以结缔组织为主，血供较差，组织愈合能力差，且靠近阴道，增加感染机会。②横切口过高，切口上缘宫体肌组织与切口下缘子宫下段肌组织厚薄相差大，缝合时不易对齐，愈合不良。

（3）缝合技术不当：组织对位不佳；手术操作粗暴；出血血管缝扎不紧；切口两侧角部未见回缩血管缝扎形成血肿；缝扎组织过多过密，切口血循环供应不良等，切口均可愈合不良。

（4）切口感染：因子宫下段横切口与阴道临近，术前有胎膜早破、产程延长、多次阴道检查、前置胎盘、术中出血多或贫血，易发生切口感染。

4.产后子宫滋养细胞肿瘤、子宫黏膜下肌瘤。

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