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9月4日 19:30-20:30
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9月6日 19:00-22:00
详情临床助理医师考试:《答疑周刊》2017年第29期:
问题索引:
一、【问题】输卵管妊娠的结局?
二、【问题】妊娠期高血压疾病的临床表现?
三、【问题】妊娠期高血压疾病的治疗?
具体解答:
一、【问题】输卵管妊娠的结局?
【解答】
(1)输卵管妊娠流产:多见于妊娠8~12周输卵管壶腹部妊娠。输卵管妊娠完全流产,出血一般不多;输卵管妊娠不全流产,导致反复出血,形成输卵管血肿或输卵管周围血肿,并积聚在直肠子宫陷窝形成盆腔血肿,量多时甚至流入腹腔。
(2)输卵管妊娠破裂
1)多见于妊娠6周左右输卵管峡部妊娠。囊胚绒毛侵蚀肌层及浆膜,穿破浆膜,形成输卵管妊娠破裂,短期内可发生大量腹腔内出血,使患者出现休克。
2)输卵管间质部妊娠少见,但后果严重,其结局几乎均为输卵管妊娠破裂,常发生于妊娠12~16周,症状极严重,在短时间内出现低血容量休克症状。
(3)陈旧性宫外孕:是指输卵管妊娠流产或破裂,长期反复内出血形成盆腔血肿不消散,血肿机化变硬并与周围组织粘连。
(4)继发性腹腔妊娠:无论输卵管妊娠流产或破裂,胚胎从输卵管排入腹腔内或阔韧带内,存活胚胎的绒毛组织附着于原位或排至腹腔后重新种植而获得营养,可继续生长发育,形成继发性腹腔妊娠。
二、【问题】妊娠期高血压疾病的临床表现?
【解答】
1.妊娠期高血压:妊娠期首次出现BP≥140/90mmHg并于产后12周恢复正常;尿蛋白(-);少数患者可伴有上腹部不适或血小板减少。产后方可确诊。
2.子痫前期
(1)轻度妊娠20周以后出现BP≥140/90mmHg;尿蛋白≥3g/24h或随机尿蛋白(+)。可伴有上腹不适、头痛等症状。
(2)重度:①BP≥160/110mmHg;②尿蛋白≥5.0g/24h或随机尿蛋白≥(+++),③至少伴有:持续性头痛或视觉障碍,或持续性上腹不适,或血小板低于正常值,或血清肌酐>lO6umol/L及转氨酶升高。
3.子痫
(1)子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释。
(2)子痫抽搐进展迅速,前驱症状短暂,表现为全身高张阵挛惊厥、有节律的肌肉收缩和紧张,持续约1~1.5分钟,面部充血、口吐白沫、深昏迷。
(3)子痫发生前可有不断加重的重度子痫前期,但子痫也可发生于血压升高不显著、无蛋白尿或水肿病例。
(4)子痫多发生在产前,仍有约25%子痫发生于产后48小时内。
4.慢性高血压并发子痫前期妊娠20周以前无尿蛋白的高血压孕妇,妊娠20周后出现尿蛋白≥0.3g/24h,或突然尿蛋白增加,或血压进一步升高,或血小板低于正常值。
5.妊娠合并慢性高血压妊娠前或妊娠20周前舒张压≥90mmHg(除外滋养细胞疾病),妊娠期无明显加重,或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后。
三、【问题】妊娠期高血压疾病的治疗?
【解答】
治疗目的和原则是:①争取母体完全恢复健康,胎儿生后能够存活;②以对母儿影响最小方式终止妊娠。
1.妊娠期高血压可住院也可在家治疗。
(1)休息:保证充足的睡眠,取左侧卧位。间断吸氧。饮食含充足的蛋白质、热量。
(2)镇静:精神紧张、焦虑或睡眠欠佳可给予镇静剂。如地西泮2.5~5mg,每日3次,或5mg睡前口服。
(3)密切监护母儿状态:应询问孕妇是否出现头痛、视力改变、上腹部不适等症状。嘱患者每日测体重及血压,每2日复查尿蛋白。
2.子痫前期应住院治疗,防止子痫及并发症发生。治疗原则为休息、镇静、解痉、降压、合理扩容和必要时利尿、密切监测母胎状态、适时终止妊娠。
(1)休息:同妊娠期高血压。
(2)镇静:适当镇静可消除患者的焦虑和精神紧张,达到降低血压,缓解症状及预防子痫发作的作用。
1)地西泮2.5~5mg口服,每日3次,或l0mg肌内注射或静脉缓慢推入(>2分钟)。
2)冬眠药物:用于硫酸镁治疗效果不佳者。
3)其他:苯巴比妥钠、异戊巴比妥钠、吗啡等,具有较好的抗惊厥、抗抽搐作用。
(3)解痉:首选硫酸镁。
1)用药指征:①控制子病抽搐及防止再抽搐,②预防重度子病前期发展成为子痫;③子痫前期临产前用药预防抽搐。
2)硫酸镁毒性反应:正常孕妇血清镁离子浓度为0.75~1mmol/L,治疗有效浓度为1.8~3mmol/L,超过3.5mmol/L发生镁中毒。首先表现为膝反射减弱或消失,随后出现全身肌张力减退、呼吸困难、复视、语言不清,严重者可出现呼吸肌麻痹,甚至呼吸、心跳停止,危及生命。
3)用药前及用药过程中应注意的事项有:①定时检查膝腱反射是否减弱或消失,②呼吸不少于l6次/min,③尿量每小时不少于17ml或每24小时不少于400ml,④硫酸镁治疗时需备钙剂,一旦出现中毒反应。立即静脉注射l0%葡萄糖酸钙l0ml。⑤肾功能不全时应减量或停用硫酸镁;有条件时应监测血镁浓度,产后24~48小时停药。
(4)降压:目的是为了延长孕周或改变围生期结局。
1)用药指征:血压≥160/ll0mmHg,或舒张压≥110mmHg或平均动脉压≥140mmHg,以及原发性高血压于妊娠前已用降压药,均需应用降压药。
2)药物选择:理想降压药对胎儿无毒副作用,不影响心搏出量、肾血浆流量及子宫胎盘灌注量,不致血压急剧下降或下降过低。理想降压至收缩压l40~155mmHg,舒张压90~105mmHg。
可以使用的药物是:拉贝洛尔、硝苯地平、尼莫地平、甲基多巴、硝普钠。
(5)利尿药物:仅用于全身性水肿、急性心力衰竭、肺水肿、血容量过多且伴有潜在性肺水肿者。常用利尿剂有呋塞米、甘露醇等。
(6)终止妊娠时机
1)终止妊娠时机
①妊娠期高血压、轻度子痫前期的孕妇可期待至足月。
②重度子痫前期患者:妊娠<26周经治疗病情不稳定者建议终止妊娠;妊娠26~28周根据母胎情况及当地母儿诊治能力决定是否期待治疗;妊娠28~34周,如病情不稳定,经积极治疗24~48小时病情仍加重,促胎肺成熟后终止妊娠;如病情稳定,可考虑期待治疗,并建议转至具备早产儿救治能力的医疗机构;妊娠≥34周患者,胎儿成熟后可考虑终止妊娠;妊娠37周后的重度子痫前期应终止妊娠。
③子痫:控制2小时后可考虑终止妊娠。
2)终止妊娠的方式:妊娠期高血压疾病患者,如无产科剖宫产指征,原则上考虑阴道试产。但如果不能短时间内阴道分娩,病情有可能加重,可考虑放宽剖宫产指征。
3)分娩期间注意事项:注意观察自觉症状变化;监测血压并继续降压治疗,应将血压控制在≤160/110mmHg;监测胎心变化;积极预防产后出血;产时不可使用任何麦角新碱药物。
4)早发型重度子痫前期期待治疗:妊娠34周之前发病者称为早发型;妊娠34周之后发病者称为晚发型。早发型重度子痫前期期待治疗的指征为:①孕龄不足32周经治疗症状好转,无器官功能障碍或胎儿情况恶化,可考虑延长孕周;②孕龄32~34周,24小时尿蛋白定量<5g;轻度胎儿生长受限、胎儿监测指标良好;彩色多普勒超声测量显示无舒张期脐动脉血反流;经治疗后血压下降;无症状、仅有实验室检查提示胎儿缺氧经治疗后好转者。
3.子痫应积极处理。立即左侧卧位减少误吸,开放呼吸道,建立静脉通道。
(1)处理原则控制抽搐,纠正缺氧和酸中毒,控制血压,抽搐控制后终止妊娠。
1)控制抽搐 ①25%硫酸镁20ml加于25%葡萄糖液20ml静脉推注(>5mm),继之用以2~3g/h静脉滴注,维持血药浓度,同时应用有效镇静药物,控制抽搐,②20%甘露醇250ml快速静脉滴注降低颅压。
2)血压过高(≥160/110mmHg)应给予降压药。
3)纠正缺氧和酸中毒面罩和气囊吸氧,适量4%碳酸氢钠纠正酸中毒。
4)终止妊娠抽搐控制后2小时可考虑终止妊娠。对于早发型子痫前期治疗效果较好者,可适当延长孕周,但须严密监护孕妇和胎儿。
(2)护理 ①保持环境安静,避免声光刺激,②吸氧,③防止口舌咬伤,④防止窒息,⑤防止坠地受伤。⑥密切观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志、尿量(应保留导尿管监测)等。
(3)密切观察病情变化及早发现心力衰竭、脑出血、肺水肿、HELLP综合征、肾功能衰竭、DIC等并发症,并积极处理。
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