临床助理医师考试：《答疑周刊》2016年第33期：

问题索引：

一、「问题」上消化道出血有哪些症状和体征？

二、「问题」上消化道出血的相关检查及诊断？

三、「问题」上消化道出血的治疗？

具体解答：

一、「问题」上消化道出血有哪些症状和体征？

「解答」上消化道出血的临床表现主要取决于出血量及出血速度。

1.呕血与黑便 呕血前可有上腹不适和恶心，而后呕吐出血性胃内容物。其颜色视出血的部位、出血量的多少以及在胃内停留时间的长短而不同。出血位于食管、出血量多、在胃内停留时间短则呈鲜红色或混有血凝块，或呈暗红色；当出血在胃内停留时间长或量较少，则因血红蛋白与胃酸作用形成酸化正铁血红蛋白（hematin），呕吐物可呈咖啡渣样或棕褐色。呕血的同时因部分血液经肠道排出体外，血红蛋白的铁与肠道内硫化物结合成硫化铁可形成黑粪 （melena），典型的呈柏油样。出血量大时可呈暗红色血便。

2.失血性周围循环障碍 上消化道出血患者出血量达血容量的10%？15%时，除畏寒、头晕外，多无血压、脉搏等变化；出血量达血容量的20%以上，则有冷汗、心慌、脉搏增快、四肢厥冷等急性失血症状。若出血量达血容量的30%以上，则出现急性周围循环衰竭的表现，表现为血压下降、脉搏频数微弱、呼吸急促及休克等。

3.血液学改变 起初不明显，随后由于输液及组织液的渗出等情况，血液被稀释，红细胞比容及血红蛋白逐渐降低。急性出血患者为正细胞正色素性贫血，由于出血后骨髓代偿性增生，可暂时出现大细胞性贫血，慢性失血则为小细胞低色素性贫血。出血24小时内网织红细胞即见增高，出血停止后逐渐降至正常。大出血2？5小时，白细胞计数轻？中度升高，血止后2？3天恢复正常。但肝硬化伴脾功能亢进者白细胞可不升高。

4.氮质血症 大出血后，由于大量血液蛋白质分解产物被肠道吸收，血中尿素氮可暂时升高，称为肠源性氮质血症。常于一次出血后数小时开始上升，24？48小时达高峰，大多不超过14.3mmol/L，3？4日后降至正常。

5.发热 大出血后多在24小时内出现低热，持续3？5天后降至正常。引起发热的原因可能与周围循环衰竭，导致体温调节中枢功能障碍等因素有关。

二、「问题」上消化道出血的相关检查及诊断？

「解答」

1.上消化道出血诊断的确立 根据呕血、黑粪和失血性周围循环衰竭的表现，呕吐物或黑粪潜血试验呈强阳性，红细胞计数、血红蛋白浓度及血细胞比容下降的实验室证据，可作出上消化道出血的诊断，但必须注意以下情况：

（1）排除消化道以外的出血：①排除来自呼吸道出血：咯血与呕血的鉴别诊断可参阅《诊断学》有关章节；②排除口、鼻、咽喉部出血：注意病史询问和局部检查；③排除进食引起的黑粪：如动物血、铁剂、铋剂或炭粉等药物。注意询问病史可鉴别。

（2）判断是上消化道还是下消化道出血 呕血多提示上消化道出血，黑粪大多来自上消化道出血，而血便大多来自下消化道出血。但是，上消化道短时间内大量出血也可表现为暗红色甚至鲜红色血便，此时如不伴呕血，常难以与下消化道出血鉴别，应在病情稳定后立即行急诊胃镜检查。胃管抽吸胃液观察上消化道出血情况适用于病情严重不宜行急诊胃镜检查的患者。高位小肠乃至右半结肠出血，如血在肠腔停留时间久亦可表现为黑粪，这种情况应先经胃镜检查排除上消化道出血后，再行下消化道出血的有关检查。

2.出血量的估计 成人每日消化道出血如＞5？10ml，粪便潜血试验出现阳性；每日出血量50？100ml则出现黑粪；胃内血量在250？300ml可引起呕血。一次出血量不超过400ml时，可由组织液及脾脏贮血所补充，一般不引起全身症状。出血量超过400？500ml，可出现头晕、心慌、乏力等全身症状。短时间内出血量超过1000ml，可出现周围循环衰竭。

急性大出血严重程度的估计最有价值的指标是血容量减少所导致的周围循环衰竭，而周围循环衰竭又是急性大出血致死的直接原因。因此，对急性消化道大出血，应将对周围循环状态的检查放在首位，并据此作出相应的紧急处理。血压和心率是关键指标，需动态观察，综合其他指标加以判断。如果患者由平卧位变为坐位时出现血压下降（下降大于15？20mmHg）、 心率加快（上升大于10次/分），提示血容量明显不足。如心率大于120次/分、收缩压低于 90mmHg，伴有面色苍白、烦躁不安或神志不清、四肢湿冷则已进入休克状态，属大量出血，需积极抢救。

应该指出，呕血与黑粪的量与频率对出血量的估计虽有一定帮助，但由于呕血与黑粪分别混有胃内容物与粪便，且出血大部分积存于胃肠道，因此不可能据此对出血量作出精确的估计。此外，患者的血常规检测（包括血红蛋白、红细胞计数及血细胞比容）尽管可估计失血的程度，但并不能在急性失血后立即反映，并且还受到出血前有无贫血的影响，因此也只能作为估计出血量的参考。

3.出血是否停止的判断 上消化道大出血经适当治疗，可于短时间内停止出血。由于肠道积血需经数日（一般约3日）才能排尽，故不能以黑粪作为继续出血的指标。临床上出现以下情况应考虑再出血或继续出血：①反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，伴有肠鸣音亢进；②血红蛋白浓度、血细胞比容与红细胞计数继续下降，网织红细胞计数持续增高；③周围循环衰竭经充分补液输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化；④补液与尿量足够的情况下，血尿素氮再次或持续增高。

4.出血病因的诊断 既往病史、症状与体征可为出血的病因提供重要线索，但确诊出血的原因与部位则需要靠辅助检查。

（1）病史及临床表现提供诊断线索：慢性、周期性、节律性上腹痛多提示消化性溃疡，特别是在出血前疼痛加剧，出血后减轻或缓解，更有助于消化性溃疡的诊断。有服用非留体类抗炎药等损伤胃黏膜的药物或应激状态者，可能为急性糜烂出血性胃炎。既往有病毒性肝炎、血吸虫病或酗酒病史，并有肝病与门静脉高压的临床表现者，可能为食管胃底静脉曲张破裂所致的出血。肝功能试验结果异常、血常规白细胞计数及血小板计数减少等有助于肝硬化诊断。应指出，上消化道出血的患者即使确诊为肝硬化，不一定都是食管胃底静脉曲张破裂的出血，约有1/3患者出血来自消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎或其他原因，故应做进一步检查，以确定病因诊断。此外，对中年以上的患者近期出现上腹痛，伴有消瘦、厌食者，应警惕胃癌的可能。

（2）胃镜检查：是目前明确上消化道出血病因的首选检查方法。胃镜检查在直视下顺序观察食管、胃、十二指肠球部直至降段，从而判断出血的病变部位、病因及出血情况。多主张在出血后24？48小时内进行，称急诊胃镜检查（emergency endoscopy）。一般认为这可大大提高出血病因诊断的准确性，因为有些病变如急性糜烂出血性胃炎可在几天内愈合而不留痕迹；有些病变如血管畸形在活动性出血或近期出血期间才容易发现；对同时存在2个或多个病变者可确定其出血部位。急诊胃镜检查还可根据病变的特征判断是否继续出血或估计再出血的危险性，并且同时进行内镜下止血治疗。在急诊胃镜检查前需要先纠正休克、补充血容量、改善贫血。如有大量活动性出血，可以先插胃管抽吸胃内积血，并用生理盐水灌洗，以免积血影响观察。

（3）X线钡餐检查：主要适用于有胃镜检查禁忌或不愿进行胃镜检查者，但对经胃镜检查出血原因未明，怀疑病变在十二指肠降段以下小肠段，则有特殊诊断价值。检查一般在出血停止后进行。

（4）其他检查：选择性动脉造影、吞棉线试验、放射性核素99m锝标记红细胞扫描胶囊内镜及小肠镜检查等主要适用于不明原因的小肠出血的诊断。如患者处于上消化道持续严重大量出血紧急状态，以致胃镜检查无法安全进行或因积血影响视野而无法判断出血灶，尤其是患者又有手术禁忌时，行选择性肠系膜动脉造影可能发现出血部位，并可同时进行介入治疗。

三、「问题」上消化道出血的治疗？

「解答」上消化道大量出血病情急、变化快，严重者可危及生命，应采取积极措施进行抢救。抗休克、迅速补充血容量应放在一切治疗措施的首位。

1.一般急救措施 患者应卧位休息，保持呼吸道通畅，避免呕血时血液吸入引起窒息，必要时吸氧。活动性出血期间应禁食。

严密监测患者生命体征，如心率、呼吸、血压、尿量及神志变化。观察呕血与黑粪情况。定 期复查血红蛋白浓度、红细胞计数、红细胞比容与血尿素氮。必要时行中心静脉压测定。应根据情况进行心电监护。

2.积极补充血容量 立即配血，尽快建立有效的静脉输液通道，补充血容量。在配血过程中，可先输葡萄糖盐水或平衡液。如血源缺乏，可用右旋糖酐或其他血浆代用品暂时代替输血。改善急性失血性周围循环衰竭的关键是要输足全血。下列情况为紧急输血指征：①改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快；②血红蛋白低于70g/L或血细胞比容低于25%；③失血性休克。输血量视患者周围循环及贫血改善情况而定，尿量是有价值的参考指标。应注意避免因输液或（及）输血过快、过多而引起肺水肿，原有心脏病或老年患者必要时可以根据中心静脉压调节液体的输入量和速度。

3.止血措施

（1）食管、胃底静脉曲张破裂大出血的止血措施：本病往往出血量大、再出血率高、死亡率 高，在止血措施上有其特殊性，介绍如下：

1）药物止血：血管加压素（vasopressin）是常用药物，机制是通过对内脏血管的收缩作用， 减少门脉血流量，降低门脉及其侧支循环的压力，从而控制食管、胃底静脉曲张破裂出血。国内所用垂体后叶素含等量加压素与缩宫素。血管加压素的推荐疗法是0.2U/min静脉持续滴注，根据治疗反应，可逐渐增加剂量至0.4U/min.大量临床研究表明，只有达到上述剂量，该药才能发挥止血效果，但此剂量不良反应大，常见的有腹痛、心律失常、血压升高、心绞痛，严重者可发生心肌梗死。主张同时使用硝酸甘油，以减少血管加压素引起的不良反应，同时硝酸甘油还有协同降低门静脉压的作用。用法为硝酸甘油静脉滴注，根据血压来调整剂量。也可舌下含服硝酸甘油0.6mg，每30分钟1次。有冠状动脉粥样硬化性心脏病者禁忌使用血管加压素。生长抑素近年用于治疗食管胃底静脉曲张破裂出血。研究表明可明显减少内脏血流量，并见奇静脉血流量明显减少，后者是食管静脉血流量的标志。该类药物止血效果肯定。

2）气囊压迫止血：经鼻腔或口插入三腔二囊管，进入胃腔后先抽出胃内积血，然后注气入胃囊（一般囊内压50？70mmHg），向外加压牵引，用以压迫胃底，若未能止血，再注气入食管囊（囊内压为35？45mmHg），压迫食管曲张静脉。用气囊压迫过久会导致黏膜糜烂，故持续压迫时间最长不应超过24小时，放气解除压迫一段时间后，必要时可重复充盈气囊恢复牵引。气囊压迫止血效果肯定，但缺点是患者痛苦大、并发症多（如窒息、吸入性肺炎、食管炎、食管黏膜坏死、心律失常等）。由于不能长期压迫，停用后早期再出血率高。且由于近年药物治疗和内镜治疗的进步，目前已不推荐气囊压迫作为首选止血措施。应限于药物不能控制出血时作为暂时止血用，以赢得时间去准备其他更有效的治疗措施。

3）内镜治疗：内镜直视下注射硬化剂或用皮圈套扎曲张食管静脉，不仅能达到止血目的，而且可以有效防止早期再出血，是目前治疗食管静脉曲张破裂出血的首要措施。一般经药物治疗（必要时加气囊压迫）大出血基本控制、患者基本情况稳定后再进行急诊内镜检查，并可同时进行内镜治疗。并发症主要有局部溃疡、瘢痕狭窄、出血、穿孔等，注意操作和术后处理可使这些并发症大为减少。

4）外科手术或经颈静脉肝内门体静脉分流术：急诊外科手术并发症多、死亡率高，因此应尽量避免。但在大量出血上述方法治疗无效时只有进行外科手术。有条件的单位也可行经颈静脉肝内门体静脉分流术治疗，该疗法尤其适用于准备做肝移植的患者。

（2）其他病因所致上消化道大量出血的止血措施：除食管胃底静脉曲张破裂出血之外的其他病因引起的上消化道出血，习惯上又称为非曲张静脉上消化道出血，其中以消化性溃疡所致出血最常见。止血措施主要有：

1）抑制胃酸分泌的药物：血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用需要在pH＞6.0时才能有效发挥，而且新形成的凝血块在pH＜5.0的胃液中会迅速被消化。所以，抑制胃酸分泌，提高胃内pH值具有止血作用。临床上，对消化性溃疡和急性胃黏膜损害所引起的出 血，常规给予H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂，后者提高及维持胃内pH值的作用优于前者。急性出血期采取静脉途径给药。

2）内镜治疗：消化性溃疡出血持续或再出血者应积极行内镜治疗。内镜下如果见有活动性出血或暴露血管的溃疡应进行内镜止血。

3）手术治疗：经内科积极治疗仍出血不止危及患者生命，需不失时机地行手术治疗。不同病因所致的上消化道大出血的具体手术指征和手术方式各有不同。

4）介入治疗：严重消化道大出血，无法进行内镜治疗或效果不好时，又不适宜手术者，可以考虑在选择性肠系膜动脉造影找到出血灶的同时进行血管栓塞治疗。

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