临床助理医师考试：《答疑周刊》2016年第28期：

问题索引：

一、【问题】克罗恩病的病理改变有哪些？

二、【问题】克罗恩病的临床表现是什么？

三、【问题】克罗恩病是怎么治疗的？

具体解答

一、【问题】克罗恩病的病理改变有哪些？

【解答】病变多见于末段回肠和邻近结肠，但从口腔至肛门各段消化道均可受累，呈节段性或跳跃式分布。

1.大体形态的特点

①病变呈节段性或跳跃性，而非连续；

②溃疡特点：早期呈鹅口疮样溃疡。随后溃疡增大，形成纵行溃疡和裂隙溃疡，可将黏膜分割呈鹅卵石样外观。溃疡穿孔可引起局部脓肿，或穿透至其他肠段、器官、腹壁，形成内瘘或外瘘；

③病变累及肠壁全层，肠壁增厚变硬，肠腔狭窄，可发生肠梗阻。肠壁浆膜纤维素渗出可引起肠粘连。

2.组织学的特点

①非干酪坏死性肉芽肿，由类上皮细胞和多核巨细胞构成，可发生在肠壁各层和局部淋巴结；

②裂隙溃疡，呈缝隙状，可深达黏膜下层甚至肌层；

③肠壁各层炎症，伴充血、水肿、淋巴管扩张、淋巴组织增生和结缔组织增生。

二、【问题】克罗恩病的临床表现是什么？

【解答】本病临床表现在不同病例差异较大，与病变性质、部位、病期及并发症有关。

1.消化系统表现

（1）腹痛：为最常见症状。多位于右下腹或跻周，间歇性发作，常为痉挛性阵发性疼痛伴腹鸣。常于进餐后加重，排便或肛门排气后缓解。腹痛的发生可能与肠内容物通过炎症、狭窄肠段，引起局部肠痉挛有关。腹痛亦可由部分或完全性肠梗阻引起，此时伴有肠梗阻症状。出现持续性腹痛和明显压痛，提示炎症波及腹膜或腹腔内脓肿形成。全腹剧痛和腹肌紧张，可能系病变肠段急性穿孔所致。

（2）腹泻：亦为本病常见症状之一，主要由病变肠段炎症渗出、蠕动增加及继发性吸收不良引起。腹泻先是间歇发作，病程后期可转为经常性。粪便多数糊状，一般无脓血。病变涉及下段结肠或肛门直肠者，可有黏液血便及里急后重。

（3）腹部包块：由于肠粘连、肠壁增厚、肠系膜淋巴结肿大、内瘘或局部脓肿形成所致。多位于右下腹与脐周。

（4）瘘管形成：因透壁性炎性病变穿透肠壁全层至肠外组织或器官而成。瘘管形成是克罗恩病的临床特征之一。瘘分内瘘和外瘘，前者可通向其他肠段、肠系膜、膀胱、输尿管、阴道、 腹膜后等处，后者通向腹壁或肛周皮肤。肠段之间内瘘形成可致腹泻加重及营养不良。肠瘘通向的组织与器官因粪便污染可致继发性感染。外瘘或通向膀胱、阴道的内瘘均可见粪便和气体排出。

（5）肛门直肠周围病变：包括肛门直肠周围瘘管、脓肿形成及肛裂等病变，见于部分患者， 有结肠受累者较多见。有时这些病变可为本病的首发或突出的临床表现。

2.全身表现

（1）发热：为常见的全身表现之一，与肠道炎症活动及继发感染有关。间歇性低热或中度热常见，少数呈弛张高热伴毒血症。

（2）营养障碍：由慢性腹泻、食欲减退及慢性消耗等因素所致。表现为消瘦、贫血、低蛋白血症和维生素缺乏等。青春期前患者常有生长发育迟滞。

3.肠外表现

本病可有全身多个系统损害，因而伴有一系列肠外表现：杵状指（趾）、关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、口腔黏膜溃疡、虹膜睫状体炎、葡萄膜炎、小胆管周围炎、硬化性胆管炎、慢性活动性肝炎等。

三、【问题】克罗恩病是怎么治疗的？

【解答】治疗目的是控制病情活动、维持缓解、减少复发及防治并发症。

1.一般治疗强调饮食调理和营养补充，一般给高营养低渣饮食、要素饮食。不适于肠内营养者及严重营养不良、肠瘘、短肠综合征者应给予肠外营养。营养支持不仅补充营养，同时还能控制病变的活动性。合并感染者给予广谱抗生素。

2.药物治疗

（1）氨基水杨酸制剂：柳氮磺吡啶仅适用于病变局限在结肠的轻、中型患者。美沙拉嗪能在小肠、结肠定位释放，对病变在小肠和结肠的轻、中型患者适用。

（2）糖皮质激素（简称激素）：是目前控制病情活动比较有效的药物，适用于本病的中、重 度活动期患者。剂量如泼尼松为30？40mg/d、重者可达60mg/d，病情缓解后剂量逐渐减少至停用。不主张应用激素做长期维持治疗。对于长期依赖激素的患者可试加用免疫抑制剂，然后逐步过渡到用免疫抑制剂维持治疗。病情严重者可静脉给予激素，病变局限在左半结肠者可用激素保留灌肠。

（3）免疫抑制剂：近年的研究确立了免疫抑制剂在克罗恩病中的应用价值。硫唑嘌呤或巯嘌呤适用于对激素治疗效果不佳或对激素依赖 的慢性活动性病例，加用这类药物后可逐渐减少激素用量乃至停用。剂量为硫唑嘌呤1.5？ 2mg/（kg o d）或巯嘌呤1？1. 5mg/（kg o d），与5-氨基水杨酸类药物合用需减少用量。该类药显效时间需3？6个月，维持用药一般1？2年以上或更长。严重不良反应主要是白细胞减少等骨髓抑制表现。甲氨蝶呤注射用药显效较硫唑嘌呤或巯嘌呤快，必要时可考虑使用，但需注意毒副作用。

（4）抗菌药物：某些抗菌药物如甲硝唑、喹诺酮类药物应用于本病有一定疗效。一般联合短期应用。

（5）其他：抗TNF-α单克隆抗体对传统治疗无效的活动期克罗恩 病可能有效，中、重型活动期患者早期应用可尽快获得缓解促进黏膜愈合。重复治疗可能取得长期缓解。但应用时需注意副作用及禁忌证。

3.手术治疗

本病具有复发倾向，手术后复发率高，故手术适应证严格。主要是针对并发症，包括完全性肠梗阻（纤维狭窄引起的机械梗阻）、内科治疗失败的瘘管与脓肿形成、急性穿孔、不能控制的大量出血、癌变等。

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