男，30岁。突发上腹部疼痛10小时。

患者10小时前饱餐后突然出现上腹部“刀割”样剧痛，伴恶心、呕吐，腹痛很快波及右下腹，伴心悸及全身出冷汗。在社区门诊输液治疗2个小时后疼痛略减轻，4小时前腹痛又加重，呈全腹痛，伴发热。既往有饥饿时上腹痛2年，进食后腹痛缓解，未就诊。无药物过敏史，无手术、外伤史。无烟酒嗜好。

查体：T38.5℃，P120次/分，R26次/分，BP135/80mmHg。神志清，痛苦面容，屈曲体位，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及。肺检查未见异常。心率120次/分，律齐。腹平坦，腹式呼吸消失，腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛阳性，肝脾触诊不满意，肝浊音界消失，移动性浊音(±)，听诊肠鸣音减弱。

实验室检查：血常规：Hb140g/L，WBC18.5x109/L，N0.85，Plt280×109/L。

一、初步诊断（5分）

1.十二指肠溃疡急性穿孔。（答“消化性溃疡急性穿孔”亦得3分）（3分）

2.弥漫性腹膜炎。（2分）

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）（4分）

1.十二指肠溃疡急性穿孔

（1）突然出现上腹部“刀割”样疼痛，伴恶心、呕吐，疼痛波及全腹。（1分）

（2）既往有饥饿时上腹痛2年，进食后腹痛缓解。（1分）

（3）查体：肝浊音界消失。（1分）

2.弥漫性腹膜炎

（1）腹式呼吸消失，腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛阳性，移动性浊音（±），肠鸣音减弱。（0.5分）

（2）血白细胞总数及中性粒细胞比例增高。（0.5分）

三、鉴别诊断（4分）

1.急性阑尾炎。（1分）

2.急性胆囊炎。（1分）

3.重症急性胰腺炎。（1分）

4.急性肠梗阻。（1分）

四、进一步检查（答“上消化道X线钡剂造影”扣4分）（4分）

1.立位腹部X线平片或透视。（1分）

2.腹部CT或B超。（1分）

3.血淀粉酶测定。（1分）

4.诊断性腹腔穿刺。（0.5分）

5.择期行Hp相关检查。（0.5分）

五、治疗原则（5分）

1.对症及支持治疗（禁食、胃肠减压、输液，维持水、电解质平衡）。（1分）

2.静脉应用抗生素、质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。（1分）

3.急症手术：如行穿孔修补术等。（2分）

4.若有Hp感染，择期行Hp根除治疗。（1分）