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详情临床执业医师实践技能考试病史采集怎么书写?相信很多考生都很关心,医学教育网编辑为大家整理总结了完整版的书写模板,供广大考生参考:
每个症状的答题规律
1.发热程度和热型(每日体温变化规律),有无畏寒、寒战。
2.皮肤黏膜出血颜色、数量,是否高出皮面,有无瘙痒。除四肢外,其他部位皮肤有无类似情况。
3.疼痛具体部位、程度、性质,发作频率,持续时间,加重或缓解因素。
(头痛、胸痛、腹痛、关节痛、腰痛、颈肩痛)
4.咳嗽与咳痰
(1)咳嗽:性质、音色、程度,发生的时间和规律,加重或缓解因素。有无咳痰,痰的性状和量。
(2)咳痰:性状、量、颜色、有无异味,有无季节性,加重或缓解因素。
5.咯血痰中带血的量、颜色、性状。此次咯血的急缓、性状和量。
6.呼吸困难程度,有无夜间呼吸困难,加重或缓解因素(与活动及体位的关系)。
7.心悸发作方式、持续时间,脉率快慢,是否规整,加重或缓解因素。
8.水肿首发部位、发展顺序、发展速度,是否为凹陷性及对称性,与体位变化及活动的关系。
9.恶心与呕吐恶心与呕吐发生的关系;呕吐发生的时间、频率,是否呈喷射性,呕吐物气味、性状和量,加重或缓解因素。
10.呕血与便血
(1)呕血:次数、量、具体颜色,是否混有食物。
(2)黑便:次数、量、具体性状。
11.腹泻与便秘
(1)腹泻:每日大便次数、量、性状,加重或缓解因素。
(2)便秘:每日大便次数、量、性状,加重或缓解因素。与腹泻的关系。
12.黄疸发生部位、颜色,有无巩膜黄染,皮肤瘙痒及皮肤黏膜出血。大小便:尿色、尿量,粪便颜色(如有无白陶土样便)。
13.消瘦发生的缓急、体重变化程度,是否与饮食相关。
14.无尿、少尿与多尿
(1)无尿与少尿:减少速度及具体尿量,有无泡沫尿,有无尿频、尿急、尿痛、排尿困难。
(2)多尿:排尿次数,夜尿量和日尿量的差别。有无血尿、尿频、尿急、尿痛。
15.尿急、尿频、尿痛
(1)尿急:程度,有无排尿困难、溢尿。
(2)尿频:排尿频率、每次排尿量,与尿急的关系。
(3)尿痛:具体部位、性质、程度、出现的时间。
16.血尿具体尿色,有无血凝块,是否为全程血尿,呈间歇或持续性。
17.痫性发作与惊厥
(1)肢体抽动部位和抽动次数,持续时间,发作时有无意识障碍、大小便失禁、发绀。
(2)发热与惊厥的关系,惊厥出现时间,惊厥时体温,发作后意识状态。
18.眩晕发作时间、频率、性质及持续时间,加重或缓解因素。
19.意识障碍程度、发生的经过及变化情况。
伴随症状的小结:
所有系统的万金油:发热
呼吸系统的症状:胸痛、胸闷,咳嗽与咳痰、咯血、呼吸困难、咽痛。
循环系统的症状:胸痛、心悸、双下肢水肿、腹痛、头晕、乏力。
消化系统的症状:腹痛、恶心与呕吐、呕血与便血、腹泻与便秘、黄疸、消瘦。
泌尿系统的症状:无尿、少尿与多尿、尿急、尿频、尿痛、血尿,水肿,泡沫尿。
血液系统症状:皮肤黏膜出血、发热、头晕、乏力、面色苍白(有无其他部位出血)。
内分泌系统症状:消瘦、多饮、多食、多尿、心悸、怕热、多汗。
风湿系统的症状:关节痛、腰痛、结节红斑。
神经系统症状:头晕、头痛、抽搐与惊厥、肢体活动障碍、失语、眩晕、意识障碍。
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