女性，56岁。反复右上腹胀痛3年，加重伴发热2天。

3年前因右上腹痛被诊断为胆石症，于外院行“保胆取石”手术。术后症状一度缓解。约半年后腹痛复发，逐渐加重，多于油腻饮食后发作，无发热及黄疸。2天前午饭后即感右上腹胀痛，向后背放射，伴恶心，未呕吐，自觉发热伴寒战，前来就诊。既往无心脏、肝、肾病史。

查体：T 39℃，P 90次/分，R 24次/分，BP 130/80mmHg。神清合作，皮肤、巩膜轻度黄染，浅表淋巴结未触及肿大，心肺未见异常。腹平坦，可见右肋缘下小切口瘢痕，未见肠型及蠕动波，右上腹轻度压痛，无肌紧张或反跳痛，Murphy征（+），肝脾肋下未触及，全腹未触及肿物，肠鸣音3次/分。

实验室检查；血常规：Hb 140g/L，WBC 12.1×109/L，N 0.90，Plt 126×109/L。

腹部B超：胆囊稍缩小，壁增厚、粗糙，内可见多个细小沙粒样结石影，部分位于胆囊颈；肝外胆管稍增粗，有小结石影；胰腺未见明显异常。

要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

时间：15分钟

评分标准（总分22分）

一、初步诊断（4分）

1.胆石病：胆囊结石、胆管结石（仅答“胆囊结石”得1分，仅答“胆管结石”得1分）（2分）

2.胆道感染：急性胆囊炎，急性胆管炎（仅答“急性胆囊炎”得1分，仅答“急性胆管炎”得1分）（2分）

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各诊断依据，扣1分）（6分）

1.胆石病：胆囊结石、胆管结石

（1）右上腹反复胀痛3年。有“保胆取石”手术。（1分）

（2）腹部B超显示胆囊壁增厚，粗糙，囊内可见细小结石影。（1分）

（3）腹部B超显示肝外胆管增粗，有小结石影。（1分）

2.胆道感染：急性胆囊炎，急性胆管炎

（1）近期出现右上腹胀痛，向后背放射，伴恶心，并发热伴寒战。（1分）

（2）查体：T 39℃，皮肤、巩膜轻度黄染，右上腹压痛，Murphy征（+）。（1分）

（3）血白细胞总数及中性粒细胞比例升高。（1分）

三、鉴别诊断（3分）

1.急性胰腺炎（1分）

2.消化性溃疡（1分）

3.肝脓肿（1分）

四、进一步检查（4分）

1.CT或MRCP（磁共振胆胰管造影）。（2分）

2.肝功能和血、尿淀粉酶、尿常规（尿三胆）检查。（1.5分）

3.必要时胃镜检查。（0.5分）

五、治疗原则（5分）

1.禁食，输液。（1分）

2.应用抗生素，术前准备。（2分）

3.手术治疗：胆囊切除术，胆总管探查术（或鼻胆管引流）。（2分）