胸腔穿刺术

胸腔穿刺术是医师技能考试中，比较难的一项操作，主要的难点在于胸膜腔处于负压状态，穿刺时要避免胸膜腔与外界相通，以免形成气胸；另外，肋间的神经、血管走行比较复杂，因此在正式操作前，穿刺点的选择尤为重要。

1.穿刺点的选择：

常用的穿刺点有：肩胛下角线或腋后线第7～8肋间、腋中线第6～7肋间、腋前线第5肋间，气胸的患者通常选择锁骨中线第2肋间或腋中线第4～5肋间。其中，肩胛下角线第7～8肋间是医师技能考试最常用的穿刺点。

实际操作中，无论选择上述哪一种穿刺点，进针部位，都必须在下一肋骨的上缘进行，例如：穿刺部位为肩胛下角线的第7～8肋间，其进针的部位，要在第8肋肋骨的上缘进行，这是因为：肋骨的下缘有神经和“肋间动脉”通过，如果在第7肋骨的下缘进针，很有可能损伤神经或血管，因此进针部位必须选择在“下一肋骨的上缘进行”。

2.物品准备

胸腔穿刺术需要的物品有：胸腔穿刺针、止血钳、镊子、碘伏棉球、2%利多卡因，无菌手套，洞巾、50ml注射器、纱布和胶布等。

操作步骤：以肩胛下角线穿刺点为例。

操作演示：以肩胛下角线穿刺点为例。

1.患者，您好，根据您的病情，需要给您做一个胸腔穿刺术，有什么不舒服及时跟我说。您在知情同意书上签个字。

2.患者取坐位，面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂，自然呼吸。

3.操作者戴帽子、口罩、洗手。

4.首先，沿肩胛下角线确定穿刺部位，嘱患者转动肩关节，确定肩胛下角。一般取第7～8肋间、胸部叩诊实音最明显的部位进行。以标记笔标记穿刺点。

5.用棉签常规消毒皮肤：以穿刺点为圆心，由内向外消毒，消毒范围为直径15cm的区域，一共消毒三遍。打开胸腔穿刺包，戴无菌手套，铺洞巾。

6.取5ml注射器抽取2%利多卡因局部浸润麻醉，沿穿刺点下一肋骨上缘进针，左手固定皮肤，右手持注射器先斜行进针，在皮下打一小皮丘，然后垂直进针，边进针边回抽，逐步麻醉皮下、肋间肌至胸膜，直至有突破感，回抽有液体为止，拔出注射器，无菌纱布压迫针眼。

7.检查穿刺针，夹闭穿刺针尾端橡胶管。

8.术者以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针在局麻部位垂直缓缓刺入，当针头抵抗感突然消失时，表明已穿入胸膜腔，见有液体流入橡胶管。术者将一把止血钳的尾端递给助手，助手用止血钳协助固定穿刺针，以防刺入过深损伤肺组织。

9.橡胶管尾端连接注射器，松开夹闭的橡胶管，抽取胸腔积液或积气。抽取结束，先夹闭橡胶管再取下注射器。目的是保持胸膜腔的密闭性，防止胸膜腔通过穿刺针与外界相通。留取标本送检，记录抽液或抽气量。

10.抽液结束后拔出穿刺针，按压穿刺点1～2分钟，消毒穿刺点，覆盖无菌纱布，撤洞巾，胶布固定。整理衣物，交代注意事项。

关键步骤讲解

在正常情况下，胸膜腔是一个密闭的腔隙，腔内处于负压状态，行胸腔穿刺时，应避胸膜腔与外界相通，以免形成气胸；因此，在考试中，需要格外注意关闭穿刺针上的夹闭器；

整个操作中一共有两个步骤需要做到这一点，分别是：

1.在穿刺之前，必须先关闭穿刺针橡胶管上的夹闭器，然后才能进行穿刺；

2.当注射器装抽满胸水后，同样需要先关闭橡胶管上的夹闭器，然后再将注射器与橡胶管分离。

操作中注意事项

1.肩胛下角线穿刺点穿刺时，病人取坐位。

2.由于肋骨下缘有神经和“肋间动脉”通过，穿刺时应在第8肋肋骨的上缘进行。另外要避免在第9肋以下部位穿刺，以避免穿破病人膈肌。

3.首次抽液量不超过600ml，以后每次抽液不超过1000ml，若是诊断性穿刺抽液，抽液量要控制在50～100ml。若为脓胸患者行穿刺抽液时，应尽可能抽净患侧的脓性胸水

4.操作过程中，要观察病人反应，如出现头晕、面色苍白、心悸、胸闷、晕厥、连续咳嗽等胸膜反应时，应立即停止操作，并皮下注射0.1%肾上腺素0.5ml，防止病人休克。

5.术后要嘱咐患者平卧休息半小时，测量血压，观察病情有无变化，注意有无气胸、出血等并发症。

常见的考官提问

1.诊断性胸腔穿刺时，通常抽取多少胸水？

答：诊断性胸腔穿刺通常抽取50～100ml胸水。

2.气胸患者的穿刺点应选择在什么部位？

答：选择患侧锁骨中线第2肋间或腋中线第4～5肋间。

3.胸腔穿刺术后的注意事项是什么？

答：术后应再次测量血压，观察有无并发症，如气胸、出血、继发感染、胸膜反应等。

4.胸腔穿刺时，进针点为什么从肋骨上缘进入？

答：因为肋骨下缘有神经和“肋间动脉”通过，故在肋骨上缘进针可以避免神经和血管损伤。

5.胸腔穿刺时，出现胸膜反应时有哪些表现？（要求答出4项）

答：出现头晕、面色苍白、心悸、胸闷、晕厥、连续咳嗽等。

6.若为脓胸患者行穿刺抽液，一般抽取多少胸水？

答：脓胸时应尽可能抽净患侧的脓性胸水。

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